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外科醫的金言 – 素心

這是一篇我很喜歡、影響我很深的舊文,在此野人獻曝與大家分享。

 

轉載本人刊登於

台大醫學系校友會刊 『景福醫訊』第31卷 第9期的文章

外科醫的金言─素心 文/楊博智

因緣際會,讀到一篇日本東北大學已故 外科教授葛西森夫先生(葛西教授於 西元1957年發明治療小兒膽道閉鎖的Kasai operation),於1991年刊登於日本「臨床雜誌 外科」的文章,標題是「素心」。讀完之後 深受啟發,非常感動,在此野人獻曝,分享 給景福校友的各位前輩以及後進。

會讀到這篇文章,可以追朔到2010年, 當時因為外科Grand round的成果,有機會參 加當年度台灣小兒外科醫學會年會,發表我 在Grand round的研究結果,剛好當次大會的 特別演講,邀請到目前東北大學小兒外科教 授仁尾正記(NIO, Masaki)先生,仁尾教授 的演講中,有一部分介紹東北大學的校園、 研究,最後並且介紹已故的葛西教授,仁尾 教授放了幾張葛西教授和病人以及家屬開朗 的合照,並且以一張「素心」墨寶的投影片 當做結尾,送給大家,希望大家都能保有 「Simple mind」。當時的我聽了深受激勵, 一直把「素心」這兩個字放在心中。直到大約一年前,偶然於外科住院醫師值班室的書 櫃上,發現一整排前輩留下來的「臨床雜誌 外科」,年代久遠,是1991年前後的一系列 雜誌,內容皆為日文,當時只是抱著隨手翻 翻的心態,隨手拿起一本來看。沒想到,一 翻開,就翻到了一篇標題為「素心」的文 章,仔細一看,居然是葛西森夫教授發表的文章,當時就好像挖到寶物一樣非常驚喜, 覺得一定要讀懂這篇文章的內容。之後幾個 月,在友人的協助之下,順利將這篇文章, 翻譯成中文,抱持野人獻曝的心情,在此跟 大家分享。

(以下前半部為日文本文,後半部為中文翻譯版本,如有不足缺失處,歡迎更正指教)

素 心

前から外科の教室の人たちが他の病院等に 赴任していく歓送会のときに、 教授が一言書いて教室員が全員で署名した 色紙を贈るのを慣習にしていた、 漢文の素養が至って乏しいので、 各人それぞれにふさわしい文言を選ぶのに 苦心惨憺していたが、 とうとう諦めて自分が気にいっている一つ 言葉に決めることにした、 それが「素心」であり、 以後に赴任した人には皆「素心」の色紙を 贈ることにした。 {素心}についてとくに勉強したわけでは なく、出典も知らないが、 聖書の{心の貧しき者は幸いなり}の句の {心の貧しい}と同じ意味と考えている、 この言葉は別に外科に関係してと言うわけ ではなく、一般的な箴言として、金に物にも名誉にもこだわらない{無欲} に近い言葉であると、 僕は勝手に解釈している 外科と限らないが、医者は欲が深くては医 の本質から外れやすい。 外科医は患者を助けるために、損得から離 れて全力を尽くさなければならない機会に 遭遇することが多いので、 「素心」はとくに外科医にとって欠くこと のできない心構えであろう。 僕は中学時代に急性化膿性骨髓炎のために 切開排膿術を2回、3年後に腐骨除去術を 受け、 とくに切開術後には毎日の包帯交換のさい に二月くらいのあいだは激痛に悩まされ、 師を恨み憎しみさえもったものである。 しかし、4年後の腐骨除去によって治癒し てからは、 登山やスキーで足を酷使していたにもかか わらず、一度も再発なく現在にいたってい る。 僕等が外科医になった当座はまだ骨髄炎の 患者が多く、 大抵の患者は何度も再発を繰り返して、 ときには足を切断しなければならないこと もまれではなかった。

それをみていたので、 僕の骨髄炎の治療をしてくれた外科医に対 しては心から感謝し、今でも最大の敬意を もっている。 この経験から僕は、たとえそのときに患者 に恨まれることがあっても後になって本当
に感謝されるような医者になろう、と思っ たのである。 「素」という言葉には「平素の」や「色の ついていない」の意があり、 「素心」は「平静な心」、 「先入観のないさっぱりした心」や「謙虚 な心」に通ずる。 外科医は常に平静な心に心掛けるべきで、 これなくしては困難な手術を敢然と正確に 遂行することはできない。 また患者に接するときには、 平静心をもって病める人たちの悲しみや苦 しみを受け止めてあげることが必要であ る。 外科医にはときに、自分の腕を過信して他 の人の手術に対してまったく敬意を払うこ となく、 かえって無視したり貶したりする人がない わけではない。 このような外科医は一見優秀な医師にみえ るが、 井の中の蛙でそれ以上進歩はなく、外科の 進歩から段々遅れて、 やがて患者の信頼を失うようになろう。 なるべく他の外科医の手術をみる機会を作 り、
近年はビデオなども利用できるので、 他の外科医の優れた点を謙虚に吸収して、 自分の手技の向上の糧とする気持ちが必要 と思う。 「素心」は外科医にとって、すべての点で 基本となる大事な心構えであろう。

素 心

外科的學生們在即將要去其他醫院實習前舉辦 場歡送會上, 要贈送他們每人一張由教授寫下一句諫言及全 體師生同仁簽名色紙的慣例, 因對中國經典的知識不足, 為了選擇適合每個人的措辭而絞盡腦汁, 終於在最後決定了自己最中意的一句, 那就是「素心」, 之後的每一屆,教授便都以「素心」這句話送 給實習生們。

樸素的心並不是特別學習來的, 雖然連原本典故是出自何處都不知道, 但是與聖經中「心是貧窮的人就是幸福的」一 句中的「貧窮的心」我認為是一樣的意義, 這個詞彙並非和外科特別有關, 然而在做為一般的箴言中, 是表示不計較金錢、物品、名譽與「無欲」有 異曲同工之意,我任意地解釋。 

雖然不僅限於外科,但是醫生的慾望越深的話 就越容易脫離最初行醫的本質。 外科醫師為了救患者,會遇到許多必須跳脫得 失、竭盡全力的機會(狀況), 所以「樸素的心」對外科醫師來說是不可欠缺 的覺悟。 我在國中時因為急性化膿骨髓炎而做了兩次切 開排膿手術、三年後又接受了腐骨清除手術, 在做完切開排膿手術後約二個月的期間,每天 換乾淨繃帶時我都因劇痛而苦惱, 所以那時的我是那麼的憎恨醫師。 但是,四年後因為做了腐骨清除手術而治癒的雙腳, 即使是去登山或滑雪,這些會激烈的用到腳的 運動,到現在也不曾再次復發。 到了我們當上外科醫師時,有骨髓炎的患者仍 然是很多的, 但是,大部分的患者都是反覆的復發數次, 有時候也有必須把腳截肢的情況。 因為看著那些病例, 我由衷感謝幫我治療骨髓炎的外科醫師,至今 仍對他抱持著最大的敬意。 有此經驗的我,就想要成為即使當時被患者討 厭,但後來被真心感謝的那種醫生。 「素」的字裡有著「平素的」和「無色」等的 意思,「素心」就是「平靜的心」, 與「無先入為主而清新的心」和「謙虛的心」 等相通。

外科醫生應該經常將平靜掛在心上, 如果失去平靜的話就無法斷然和正確的去執行 困難的手術。
再者,接觸患者時, 抱持著平靜的心去徹底了解痛苦的人們的悲傷 和痛苦也是必要的。 身為外科醫師有時候會對自己的能力過度自信 而對其他人的手術完全不抱任何敬意, 反而無視或貶低他人的醫生也不是沒有。 像這樣的外科醫師看似優秀, 但他不僅是井底之蛙沒有更上層樓的進步,也 漸漸的趕不上外科技術的進步, 反而會變得失去患者的信賴。 應該盡量製造觀看其他外科醫師執行手術的機會,由於近年也能利用影片之類的, 所以我認為謙虛的吸收其他外科醫師的優 點,進而將此當做提升自己能力的動力是必 要的。 「素心」對外科醫師來說是一切要素中最基 本、重要的覺悟。 

(東北大學名譽教授,NTT東北病院院長葛西森夫) (原文刊登於臨床雜誌《外科》第53卷第7 號,1991年7月1日,P.752,南江堂發行,本 文經南江堂同意轉載發表)

(作者係母校醫學系2008年畢業)


劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師,接受『好醫師新聞網』採訪,發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用:

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:新型染劑注入肝臟後,可以清楚標示段節的界線,有助醫師精準動刀,最大程度保留正成組織/楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外,還能最大程度保留肝臟功能;最新研發的靛青綠染劑,由於本身特定成分,運用超音波導引注入要切除的肝節,不但可以清楚標明節界,更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能,對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節,一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術,都是以一節一節的切除,確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線,一旦執行手術時,除了倚賴個別醫師的醫術之外,能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出,靛青綠是新一代染劑,可吸引紅外光散發800奈米波長,並且可以肝臟代謝,不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位,標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說,輔大附設醫院的醫療團隊,研發以超音波導引,將染劑注入患者所在肝節之中,針對同一肝節內的腫瘤,可以清楚看到肝節邊界,連同微小血管內的腫瘤細一併切除,降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外,同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求,因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市,可以清楚標明每一個節界,讓醫師執行切除手術時,因為精確的辨明交界,減少不必要的組織切除,同時還可以減少術中出血,讓病人得到更佳的術後效果。


「肝門靜脈栓塞」和「膽管癌」新聞稿

連結:膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

膽管癌新療法 先養肝再切肝

好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療,多數只能採取保守治療,導致膽管癌死亡率偏高,平均存活率只有1年。近年來已有新的術式,利用肝門靜脈栓塞術,讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者,以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌,腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝,發現時已是晚期,原本打算切除右肝摘除病灶,但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠,無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出,經團隊研究,決定以「肝門靜脈栓塞」術,將右肝栓塞住,讓血液流向左肝,運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20,遂將右肝連同總膽管一併切除,再以小腸重建膽管,順利排出膽汁,病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情,一般以為只是劇中情節,事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示,膽管癌初期不會有任何症狀,通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來,黃疸指數爆升、病人外表蠟黃,此時才會經由檢查發現病變,但通常為時已晚,只有2到3成的患者能夠以手術治療,其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說,之所以只有少數患者能夠手術治療,主因是膽管是延伸到肝臟,腫瘤一旦阻滿膽管,肝臟也就跟著受損,如果以手術切除,就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%,無法應付術後生活,楊博智遂以從日本學習回來的新術式,先將右肝栓塞,把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十,醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒,正常人的黃疸指數都在1以下,但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上,因此在術前仍須進行黃疸引流,以往是經皮穿肝方式引流膽汁,但約有10%病人會因為刺破癌細胞,導致癌細胞穿刺路徑也受感染,在皮膚產生癌變;楊博智將以往經皮穿刺,改由內視鏡方式,從胃部下到十二指腸,再從十二指腸經壺腹到膽管,先放置支架引流降低黃疸指數到3以下,才能施行手術。


(咖啡時間) 如果可以,再多做一點

有時候,疾病的侵犯程度,比想像中還來的嚴重,而手術,可能是病人唯一可能治癒的機會。

在手術台上,時常要陷入決定生死的關鍵。長達七八個小時、甚至超過十個小時的手術,不算少見。在這幾近處於無我的高專注狀態,充滿知識、技術、決斷力、以及意志力的考驗,稍微懈怠,很容易就被困難的病況所擊退。

秉持著,要盡全力,這次手術,可能是這位病患唯一可能康復的機會,如果現在可以再多做一點,即使多花了半個小時、一個小時,小心徹底地把腫瘤切除乾淨,病人的結局將會完全的不同。

在對抗疾病的的戰爭中,眾多大師教導我這樣的精神,我也一直以這個精神激勵自己,希望能盡力做到最好。


膽管癌簡介

什麼是膽管癌

膽管癌是一種極具挑戰性的疾病,因為腫瘤生長在「膽管系統」裡面,所以稱為「膽管癌」。根據腫瘤所在不同的膽管位置,可以分為「肝內膽管癌(腫瘤形成性)」、「肝門部膽管癌」、以及「遠端膽管癌」(如以下圖所示)。

其中以「肝門部膽管癌」最為常見,其次是「肝內膽管癌」、以及「遠端膽管癌」。

膽管為肝臟分泌膽汁之後,運輸膽汁的管道,將膽汁運送到十二指腸內,幫助脂質消化吸收,平時「肝外膽管」大約為直徑0.7公分的管狀運輸構造,這個構造雖然佔人體的體積非常小一部分,然而一旦出現病變,產生癌細胞,造成膽管阻塞,膽汁無法排出體外,就會產生「黃疸」,整個人皮膚、眼白會變黃,尿液顏色變深,以及灰白色大便,進而引發膽道感染(膽汁流不出去、滯留產生細菌了!),食慾不振,最後導致死亡。而且這個微小的構造,剛好位於人體腹腔內重要血管的旁邊(肝動脈、肝門靜脈、主動脈、以及迷走神經),通常發現癌症時,腫瘤已經侵犯到這些重要的構造,而無法切除乾淨,可以說是非常嚴重而且難纏的疾病。

下圖為「肝門膽管癌」的手術標本照片

而「肝內膽管癌」,為在肝內微小膽管生長出來的腫瘤,形成塊狀的腫瘤,與「肝外膽管癌」(包含肝門部膽管癌、和遠端膽管癌)沿著膽管生長、侵犯的型態,有所不同。

什麼人容易得到膽管癌

通常癌症的產生,與身體的慢性發炎有密不可分的相關性,而膽管癌也是一樣,膽管癌的危險因子,包括:「肝內結石」、「膽管炎」、「肝內寄生蟲感染」、或是「先天性膽管囊腫」的病人身上,然而,有些人的膽管癌原因是不明的。

膽管癌的症狀是什麼

早期的膽管癌幾乎是沒有症狀的。有些膽管癌會以身體疲倦、腹痛來表現,或是以抽血檢驗中,一些膽道相關指數上升來表現。通常到產生「黃疸」,都是已經造成阻塞了,這時候,大部分都是侵犯性比較高、比較後期的癌症表現了。如果定期身體檢查中,有異常的膽道指數上升,可能需要進一步加做更深入的檢查(如:電腦斷層、核磁共振),來排除潛在的膽道病變。

膽管癌如何確定診斷

要100%確診膽管癌,必須要取得病理樣本,進行化驗,才能100%確定。病理切片診斷,可以說是膽管癌診斷的「黃金標準」。目前最常用的方法,是進行「逆行性膽道攝影」,經由胃鏡,更深一步到十二指腸,進入膽管內,取得腫瘤樣本。下圖為「膽道攝影」圖像,利用小夾子,鑽進膽道內,取得樣本化驗。

然而,有時候並不是每個病人都有辦法順利取得樣本化驗,這時候,如果影像檢查上有明顯的發現,加上腫瘤指數有明顯上升,也可以診斷為膽管癌。但是,有時候「自體免疫造成的膽管病變」,也會和「膽管癌」的表現非常接近,甚至難以區分,這時候,只有切片化驗,才能做出最終的診斷。

膽管癌如何治療

依照目前醫學的進展,「手術切除」依舊是唯一能提供膽管癌病人長期存活的治療。只有手術將癌症切除乾淨,才能活得久。然而,因為膽管癌時常侵犯性高,造成無法切除,或是癌症已經轉移、切不乾淨,很快就癌症復發。膽管癌手術可以說是肝膽胰外科醫師最大的挑戰。但是,其他治療,如「化學治療」、「放射線治療」,目前對於膽管癌都沒有多大的效果,因此,身為一位肝膽胰外科醫師,必須積極去挑戰這個難纏的疾病,追求病患的長期存活。 手術部分將於之後的文章中介紹。

休閒咖啡時光

日本名古屋大學病院 梛野正人(Masato Nagino) 先生,給「年輕醫生的訊息」。

“手術難度極高,即使死亡率很高,也是不允許的。近年來,這往往引起人們對微創藥物治療的關注。雖然有很多人不願意選擇這麼艱難的道路。手術切除在消化道癌症中的作用程度,從現在起至少50年內它不會改變。社會使命和獎勵是非常大的世界。對於那些可以激發挑戰的人,我希望你能了解這個世界。”(節錄日本DtoD雜誌 August 2018)


解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配,依照最常用的Couinaud解剖分類,可以將肝臟分為1~8段(segment),每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道,好比一棵大樹,分出八隻大樹枝,然後再細分更多小樹枝和樹葉,如下圖,圓圈圈起來的部分,剛好是由一根大樹枝長出來的,可以比擬為一個肝段,是相同的意思:

而「解剖性肝臟切除」,就是以這些肝段(大樹枝)為基本單位,進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟(樹葉)而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術,所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間,遠高於非解剖性肝臟切除,為什麼要費這麼大的功夫,做這樣的苦工呢?原因就是為了將癌細胞一網打盡,因為肝細胞癌,如果長大到一定的程度,就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散,這些跑出去的細胞,是肉眼看不到的,如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段,做解剖性一併切除,就可以將這些可能已經跑出去,但是還包含在同一肝段內的癌細胞,也一起切除,將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代,由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生,首先提出,於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念,在東京大學肝膽胰外科的團隊,一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生,發表多篇,運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG),來準確標定肝臟的解剖位置,將「解剖性肝臟切除」,推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊,於2016年發表的論文圖:(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 ),中間圖的小紅點,代表轉移出去的小癌細胞,但是如果能從根部做「解剖性切除」,也就是從大樹枝的根部切除,就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞,全部切除乾淨,下面右圖,是指作局部切除的方式,可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人,於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金,前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」,也就是「解剖性肝臟切除」的發源地,所學習的解剖性肝切除實際手術畫面,以及使用高科技靛氰綠(螢光綠)染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤,「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨,減低癌症復發的風險,延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師,努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人(右),於2016年前往東京赤十字病院,和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生(左),以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生(中),一起於手術後合影。而下圖為幕內大師,在他的著作上,為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生(現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長)以及東京大學肝膽胰外科團隊,於2016年櫻花盛開的季節,於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。


單一傷口腹腔鏡膽囊切除手術

單一傷口埋在肚臍裡面,癒合後幾乎看不到疤痕

「單一傷口腹腔鏡膽囊切除手術」,也是腹腔鏡膽囊切除手術(詳見連結文章)的一種,但是有別於一般腹腔鏡手術,「單一傷口」(single incision laparoscopic surgery, SILS)顧名思義就是只有一個傷口,如上圖照片,是完成單一傷口膽囊切除手術後的照片,傷口幾乎完全在肚臍裡面,或是只有上下再延伸0.5公分左右,手術傷口完全恢復後,疤痕十分不明顯,同時也比一般腹腔鏡手術少了2~3個傷口,適合在意傷口美觀的人,或是有足夠預算的人使用。因為只有一個傷口,手術難度大幅升高,必需額外使用到一些特殊的自費器械才能完成,詳細花費因人而異,而且也不是每個人都適合使用這種手術,有可能於手術中為了安全起見,改為一般腹腔鏡手術。細節必須於門診和醫師詳加討論了解。但是成功完成的單一傷口,在美觀上,的確比起一般腹腔鏡手術,有很大的優勢。