新輔助治療,增加膽胰癌症手術機會

本人於2023年1月發表於網路媒體,關於「新輔助治療」的文章

https://www.5678news.com/news_details.php?n=202301090835184732#202301090835184732

人體的膽道和胰臟,位於人體腹部中心,周圍遍佈重要血管,一旦產生惡性病變,也就是令人聞之色變的「膽道癌」和「胰臟癌」,這類腫瘤往往伴隨血管侵犯,導致癌症無法手術切除,或是即使手術切除,也很容易再復發,使得病患的存活時間大幅下降。

近年來,因為抗癌化學藥物的進展,藥物對膽胰癌症的治療效果,比以往改善許多,但是單獨只使用抗癌藥物,而使腫瘤完全消失的機會還是非常低。以胰臟癌為例,胰臟癌因為早期通常沒有明顯症狀,發現時,腫瘤通常已經很大,並且造成旁邊的大血管侵犯(常見於上腸繫膜靜脈、上腸繫膜動脈侵犯),而無法切除。依照目前的國際治療指引,這些無法切除或是可能(borderline)無法切除的胰臟癌,必須接受化學治療或是合併放射線治療,這種先接受化學治療的方法,稱為「新輔助治療(neoadjuvant therapy)」,有別於手術後再進行的「輔助治療」。目的就是,在接受完新輔助治療後,再次評估藥物的治療效果,根據目前的研究結果,有部分原先無法切除的病人,可能因為腫瘤縮小,轉變成可以手術切除,大幅增加病患存活的時間。而有部分的學者主張,不管胰臟癌一開始是否可以切除,如果一開始腫瘤太大,或是血液中腫瘤指數太高,都要先接受新輔助治療,可以降低手術後,癌症再復發的機會。

在膽道癌的治療,也是類似胰臟癌的概念,一大部分的膽道癌,在發現時,因為癌症侵犯嚴重,被判定無法切除,或是如果要切除,必須同時切除重要血管,使得手術的風險極高。然而,新輔助治療的導入,針對這群可能無法手術切除的病人,可以先使用藥物,觀察腫瘤對藥物的反應,如果藥物反應良好,於治療療程結束之後,可以再次評估手術的可能,藥物治療和手術治療互相合作,創造治癒癌症的機會。

總結來說,膽道和胰臟癌症的治療,目前還是以手術切除效果最好,然而並非每個病人的癌症一開始都有辦法切除,在新輔助化學和放射治療的導入之下,有機會將原先無法手術的情況,經由新輔助治療,轉變為可以手術切除,進而有機會戰勝難治的疾病。


成年人黃疸的成因與治療

「黃疸」是人體血液中,身體代謝產物–膽紅素濃度上升,造成皮膚外觀變黃,小便顏色深、以及皮膚搔癢的一種病症,也就是人體的代謝廢物,無法排出體外的情況。黃疸如果不適時處理,膽紅素累積體內太久,可能會造成肝功能永久損害、肝內和膽道內的感染,甚至死亡的可能,是一個不可輕視的問題。

在成年人,黃疸的成因通常可以分為兩大類:「肝源性」、以及「肝後性」。肝源性黃疸,顧名思義,問題源自於肝臟,是因為肝臟這個人體代工廠,功能出了問題,無法代謝人體產生的膽紅素,而造成的黃疸。肝源性黃疸,原因通常是肝硬化、慢性肝炎,時間久了,衰弱的肝臟漸漸無法負荷身體的代謝工作量,或是藥物造成的急性肝受損,這類因為肝功能不全造成的黃疸,通常是慢性肝病造成,必須去處理根本肝功能的問題,找出造成肝臟機能下降的原因,給予適當治療,等待肝功能慢慢恢復,代謝血液中的膽紅素,才能使黃疸下降。

第二類的黃疸,是「肝後性」黃疸。這類的黃疸,肝功能一開始通常是正常的,是因為肝臟下游的膽汁輸送管—膽管,出了問題阻塞了,使得肝臟製造富含膽紅素的膽汁,無法排出體外,就像是排水管阻塞了一樣,這種病患常常伴隨有灰白色大便的症狀。這類因為膽道阻塞造成的黃疸,現代人常見的原因有「良性」的膽管結石造成的阻塞、以及「惡性」腫瘤造成的阻塞,兩大原因。要區分這兩大原因,通常可以藉由超音波、電腦斷層、核磁共振這些影像學檢查區分出來。如果是良性的結石阻塞,通常可以藉由內視鏡取石術,將石頭取出,解除黃疸的問題。除非石頭太大,或是結構上有異常,就必須經由外科手術處理。至於惡性腫瘤造成的黃疸,只要是在膽管這條細長輸送管上的任一點附近長了腫瘤,都有可能造成黃疸,從最高位靠近肝臟的肝門部膽管癌造成的阻塞、到遠端膽管癌、胰頭癌、膽道出口的十二指腸壺腹癌,都可能是原因。要找出惡性腫瘤的位置,通常除了上述的影像學檢查,還會做膽道攝影、或是內視鏡超音波檢查,找出真正的阻塞位置、並且採集檢體化驗、確定病因,必要時會置放膽道內支架,先撐開阻塞的膽道,降低黃疸,避免膽道感染。因為惡性腫瘤造成的黃疸,黃疸只是疾病的結果,根本還是治療癌症,而膽道周圍的癌症,目前還是以外科手術切除、根治癌症為第一選擇,除非無法手術切除,才會選擇其他治療。「黃疸」是人體肝膽出現問題的表徵,不容忽視,必須要積極就醫,配合檢查,找出它背後的成因,並且加以處理,才有機會適時拯救肝臟,戰勝疾病。


肝臟手術三大要素:腫瘤、肝功能、身體狀態

本人受邀網路健康新聞平台,發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官,也是人體內的營養加工廠,血流豐富,處理來自腸胃道的養份,轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人,肝臟重量大約佔人體重的百分之二,其中,只要有大約30~40%的肝臟體積,就足夠應付正常人日常生理工作量,也就是說,一個正常的肝臟,可以承受約60~70%體積的肝臟切除,手術後不會對人體造成生命危害,但如果本身的肝功能不夠好,能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術,除了根治腫瘤癌症外,另一件最重要的事,就是要避免手術後發生肝功能不全的情況,否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素,個別詳述。

第一,腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管,如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管,為了根治切除腫瘤的目的,這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟,就好比樹枝之於樹葉,如果樹枝折斷了,樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說,如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條),要一併切除的肝臟體積範圍就越大,如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積,這時候就無法進行手術。因此,手術前,必須經由影像檢查,如:電腦斷層、核磁共振影像,仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置,來決定要切除的肝臟體積,判斷是否能安全進行手術。

第二,肝功能。大原則,肝功能越差,能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人,通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化,肝臟本身的功能就不是很好,而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria),使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate),來判斷肝臟能承受切除的範圍大小,近年來,也有合併殘肝體積的電腦計算,以及肝臟放射線檢查,更精準判斷肝臟能承受的切除體積,將手術後發生肝臟功能不全的狀況,降至更低。

第三,身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗,這時腫瘤可以說是可切除(resectable),但是並不一定是可以手術(operable),因為還要考量病患整體的身體狀況,包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等,如果是一天臥床時間超過一半的人,一般就不建議接受手術,因為即使手術成功切除腫瘤,手術後肝功能也夠用,但是病患還是無法從手術中恢復,最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況,肝臟手術前三大評估要素,缺一不可。然而即使三項因素都通過,還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤,手術切除往往是病患唯一可能根治的機會,但在追求根治延長壽命的同時,也會有相對的風險。手術前,了解各項評估結果,配合醫師建議,接受最適合的治療,才能戰勝疾病。

附圖:切除血管、膽管,之於肝臟切除範圍,好比切除樹枝,就必須切除相對應範圍的樹葉。


膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會

本人於網路媒體,發表膽管癌診斷和治療的新發展,名醫會客室/膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會,一旦確診為膽管癌,外科手術為優先選擇,醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌,追求病患長期存活機會


 文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌),最常發生於肝外左右膽管交會處,癌細胞容易沿著膽管管壁漫延,並且侵犯膽管周圍神經,手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨,將影響到手術後,癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前,精準判斷癌症侵犯的範圍,就越有機會將癌症切除乾淨,降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點,可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一),輔助膽道超音波檢查,觀察膽管內壁增厚程度,於懷疑的位置點,分別進行地圖式切片(mapping biopsy),尋找膽管內,沒有癌細胞的位置,得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊,所謂『知己知彼,百戰百勝』,手術中,就有很高的機會,將膽管癌如甕中之鱉,一網打盡,完整切除乾淨。

如果手術前,無法精準預測癌細胞分佈範圍,手術將如同摸黑作戰,很容易在資訊不足的情況下,往癌細胞所在位置切下去,一旦這種情形發生,就好比踩中地雷一般,癌細胞不僅無法切除乾淨,也有可能直接造成癌細胞擴散,後果不堪設想。

近年來,受惠於影像畫質的進步,改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二),讓實施檢查的醫師,可以直接在肉眼直視下,觀察膽道內粘膜狀況,清楚看見切片採檢的位置,有別於以往X光膽道攝影的2D影像,能更精準地在手術前,有更高的機會,得到膽管癌完整的分佈地圖,如同作戰前獲得正確的情資,對付膽管癌的這場戰役手術,越有可能成功。

對付難纏的膽管癌,彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前,精準判斷癌症侵犯範圍,制定手術計畫,手術中,完整切除癌症,手術後,詳細分析病理檢體,得到正確癌症分期,針對每位膽管癌病人,量身打造治療計畫,目標手術完全切除癌症,手術後,如果病理化驗有淋巴轉移,必須加作輔助治療,才能戰勝這個疾病,獲得長期存活的機會。

作者現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


膽管癌治療為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵

本人於網路媒體,發表膽管癌的治療策略,名醫會客室/膽管癌為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵,選擇專業的醫師,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

膽管,是人體排泄肝臟製造膽汁的管道,而膽管癌,是從膽管內長出來的惡性腫瘤,大部分位於左右膽管的交會處,造成肝臟製造的膽汁無法排出體外,累積在體內,就會造成皮膚變黃,也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除,就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能,最後造成人體死亡。因此,膽管這個構造,雖然只佔人體的一小部分,但是一旦出了問題,卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置,位於左右膽管交會處,這個位置,背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時,常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管,造成手術上切除的困難,以往,膽管癌有周圍血管侵犯時,常常被判定為無法手術切除,而只能接受化學治療和緩和性的支架置入,失去根治的機會。近年來,因為影像檢查設備的進步,檢查的影像精細度已經大幅提升,在手術前,可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係,即使有血管侵犯,也可以在手術前,判定侵犯的範圍,手術中,腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除,再重建血管,達到根治性切除膽管癌的目標,延長病患存活的時間。

淋巴結轉移,是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍,有許多淋巴結匯集,癌細胞常常經由這些淋巴結,進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置,轉移出去,就比較難切除得乾淨,造成手術後容易復發,使得存活時間大幅下降。因此,手術中,必須按照國際規範,徹底廓清局部淋巴結,一方面能得知是否有淋巴結轉移,一方面,如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯,也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中,但是依照現今的醫療發展,外科醫師是否能完整切除腫瘤,對於膽管癌的治療成果,仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除,延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間,目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨,血管侵犯、和淋巴結轉移,是兩大決定因素。這個疾病雖然困難,但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師,判斷疾病進展程度,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


名醫會客室權威的醫師認為膽道癌非絕症

本人接受網路媒體邀請,發表膽道癌的手術治療策略,希望可以幫助到需要的病人,一起戰勝膽管癌!名醫會客室權威醫師介紹,膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌非絕症-降低黃疸仍有機會根除-221755048.html

文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

膽管癌又稱膽道癌,是從人體膽管內長出來的癌症,最常好發於肝臟外的左右膽管交會處,因為此處有許多重要肝臟血管匯集,加上早期膽管癌並沒有明顯症狀,常常等到腫瘤已經長得很大,造成整個膽管阻塞,並且侵犯附近血管,造成阻塞性黃疸,人整個變黃,才被發現,然而這時的腫瘤,通常已經較難處理。

依照目前的醫療發展,手術徹底切除膽管癌,仍然是這個疾病唯一可以獲得長期存活的治療方法,其他治療,如放射線治療、化學治療、以及新興的免疫治療,目前都還無法獲得良好的療效。因此,追求手術切除的可能性,並且積極徹底切除腫瘤,是外科醫師一直追求的目標。

膽管癌的手術前提,首先是病人的黃疸(也就是血液中的膽紅素)數值,必須下降到幾近正常的數值後(目標是2mg/dL以下),才能進一步接受肝功能測試,去評估肝臟是否能夠承受切除手術,通過測試之後,才能接受膽管癌切除手術。因此,積極降低黃疸,病人才有機會接受根治手術。

以往,是經由皮膚穿肝的膽道外引流管,將膽汁引流出體外,藉此降低黃疸。近年來,逐漸改變成,經由內視鏡,從膽管於十二指腸的出口處,直接逆行性置放膽道支架,將支架穿過膽道狹窄阻塞的地方,到達上游膽管處,使得膽汁可以直接通過支架導管,引流到腸道內,降低黃疸,病患也不需要攜帶體外引流管,並且減低腫瘤藉由外引流管,擴散出肝外的風險。

68歲男性,因為皮膚變黃、全身疲倦而就診,血液檢驗發現黃疸指數已經高達28 mg/dL (正常值大約1.2mg/dL以下),並且肝內膽管明顯擴張,於肝外左右膽管交會處,有腫瘤阻塞,診斷為膽管癌。

圖:置放完膽道左右內支架後的膽道攝影

患者就診後,醫療團隊積極使用內視鏡膽道支架置放,於左右肝管內,各置放一根內引流支架,讓膽汁可以順利流到腸道內,花了一個月的時間,順利將黃疸指數降到1.9mg/dL,並且通過肝功能測試,評估腫瘤侵犯範圍,接受左半肝切除,順利完整切除膽管癌,手術後病患恢復良好,於術後第11天,即出院。以往膽管癌被發現時,因為嚴重膽道阻塞,黃疸嚴重,常常被判定為無法手術,但是只要積極處理,仍然有機會將黃疸降至可以手術的標準,進一步接受手術前評估,讓病患有機會接受手術切除,徹底根治腫瘤,進而獲得長期存活的機會。然而,面對這個棘手的疾病,必須按照治療策略,仔細耐心地和疾病奮鬥,才有戰勝這個疾病的可能。


「肝門靜脈栓塞」和「膽管癌」新聞稿

連結:膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

膽管癌新療法 先養肝再切肝

好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療,多數只能採取保守治療,導致膽管癌死亡率偏高,平均存活率只有1年。近年來已有新的術式,利用肝門靜脈栓塞術,讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者,以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌,腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝,發現時已是晚期,原本打算切除右肝摘除病灶,但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠,無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出,經團隊研究,決定以「肝門靜脈栓塞」術,將右肝栓塞住,讓血液流向左肝,運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20,遂將右肝連同總膽管一併切除,再以小腸重建膽管,順利排出膽汁,病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情,一般以為只是劇中情節,事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示,膽管癌初期不會有任何症狀,通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來,黃疸指數爆升、病人外表蠟黃,此時才會經由檢查發現病變,但通常為時已晚,只有2到3成的患者能夠以手術治療,其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說,之所以只有少數患者能夠手術治療,主因是膽管是延伸到肝臟,腫瘤一旦阻滿膽管,肝臟也就跟著受損,如果以手術切除,就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%,無法應付術後生活,楊博智遂以從日本學習回來的新術式,先將右肝栓塞,把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十,醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒,正常人的黃疸指數都在1以下,但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上,因此在術前仍須進行黃疸引流,以往是經皮穿肝方式引流膽汁,但約有10%病人會因為刺破癌細胞,導致癌細胞穿刺路徑也受感染,在皮膚產生癌變;楊博智將以往經皮穿刺,改由內視鏡方式,從胃部下到十二指腸,再從十二指腸經壺腹到膽管,先放置支架引流降低黃疸指數到3以下,才能施行手術。