Category 肝臟疾病

本人受邀網路健康新聞平台，發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官，也是人體內的營養加工廠，血流豐富，處理來自腸胃道的養份，轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人，肝臟重量大約佔人體重的百分之二，其中，只要有大約30~40%的肝臟體積，就足夠應付正常人日常生理工作量，也就是說，一個正常的肝臟，可以承受約60~70%體積的肝臟切除，手術後不會對人體造成生命危害，但如果本身的肝功能不夠好，能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術，除了根治腫瘤癌症外，另一件最重要的事，就是要避免手術後發生肝功能不全的情況，否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素，個別詳述。

第一，腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管，如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管，為了根治切除腫瘤的目的，這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟，就好比樹枝之於樹葉，如果樹枝折斷了，樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說，如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條)，要一併切除的肝臟體積範圍就越大，如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積，這時候就無法進行手術。因此，手術前，必須經由影像檢查，如：電腦斷層、核磁共振影像，仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置，來決定要切除的肝臟體積，判斷是否能安全進行手術。

第二，肝功能。大原則，肝功能越差，能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人，通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化，肝臟本身的功能就不是很好，而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria)，使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate)，來判斷肝臟能承受切除的範圍大小，近年來，也有合併殘肝體積的電腦計算，以及肝臟放射線檢查，更精準判斷肝臟能承受的切除體積，將手術後發生肝臟功能不全的狀況，降至更低。

第三，身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗，這時腫瘤可以說是可切除(resectable)，但是並不一定是可以手術(operable)，因為還要考量病患整體的身體狀況，包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等，如果是一天臥床時間超過一半的人，一般就不建議接受手術，因為即使手術成功切除腫瘤，手術後肝功能也夠用，但是病患還是無法從手術中恢復，最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況，肝臟手術前三大評估要素，缺一不可。然而即使三項因素都通過，還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤，手術切除往往是病患唯一可能根治的機會，但在追求根治延長壽命的同時，也會有相對的風險。手術前，了解各項評估結果，配合醫師建議，接受最適合的治療，才能戰勝疾病。

附圖：切除血管、膽管，之於肝臟切除範圍，好比切除樹枝，就必須切除相對應範圍的樹葉。

初期診斷肝癌的最佳的方法，是針對高危險群定期追蹤，包括:
(一)腹部超音波掃描：肝腫瘤在 1-2 公分以上即可用超音波掃描得知，因此腹部超音波
公認為篩檢肝癌的首選檢查工具。
(二)胎兒球蛋白：當血清胎兒球蛋白大於 20mg/L 時，即需考慮有肝癌的存在，尤其是肝
功能正時，而一般在胎兒球蛋白大於 400mg/L，且合併兩種影像學(包括腹部超音波、電
腦斷層、核磁共振、血管攝影)發現肝腫瘤出現動脈血管的異常增生即可診斷為肝癌。
(三)血管攝影及細針抽吸肝細胞病理檢驗：一般小於 3 公分的肝癌其胎兒球蛋白可能不
高，此時腫瘤的血管攝影若出現動脈血管的異常增生也可診斷，但是半數以上的小肝癌
的動脈血管的異常增生不明顯，因此需要細針抽吸肝細胞病理檢驗，可提高診斷準確度
至 96％。
肝癌的治療方式有：
(一)手術切除治療：部分肝切除為肝癌根除的唯一辦法，但需視病人有無肝硬化、腫瘤
大小及數目、有無血管侵犯或轉移；一般而言沒有肝硬化的人接受手術的條件最好，五
年存活率接近 50﹪。但有肝硬化的人，手術前需詳細的評估病人肝硬化的嚴重程度，是
否有門靜脈的侵犯、是否是多發性肝腫瘤，若屬於嚴重肝硬化，手術存活率不到 10﹪，
而有門靜脈侵犯及多發性肝癌均易復發，即使肝移植也一樣，癒後不好，因此建議選擇
較保守的栓塞或消除治療。
(二)栓塞化學治療（Transarterial chemoembolization）：當肝癌小於 5 公分且不多的情況下，
在血管攝影下，即可在提供養分給腫瘤的動脈內打入化學藥物後再將這條動脈栓塞，可
提高存活率；在日本的報告，在代償性肝硬化合併肝癌的病人，接受此一治療，四年存
活率是 67﹪。
(三)消除療法：事實上，約有 40％小於 2 公分的肝癌在顯微鏡檢發現有靜脈的侵犯，且
半數的人是多發性肝癌，因此能接受手術的不多，即使手術 2 年的復發率超過 50％，所
以許多針對腫瘤做破壞消除而不影響肝功能的治療方法被廣範使用，如(1)酒精、醋酸注
射治療(2)無線電頻燒灼(3)冷凍治療(4)雷射等。
(四)其他：化學治療及局部放射治療效果均差，而質子放射治療及基因療法目前仍在研
究中。
但以前三種為各大醫院較常使用的治療方法，其中以部份肝切除手術為第一選擇，而不
適合手術的病患才選擇其他方法。但治療的成功則取決於剩餘的肝功能多寡，因此手術
仍需慎選病患。
預防肝癌的發生是唯一減少肝癌死亡率的方法，比如台灣因 B 型肝炎疫苗的接種，使我
們小孩的 B 肝帶原率從 10﹪降至不到 1﹪，肝癌的發生率從 0.70/100,000 降到
0.36/100,000；但 C 型肝炎目前尚未研發出疫苗，因此嚴格的血液篩檢，禁止共用針頭及
不安全的性行為是必要的預防措施。而對於 B 型及 C 型肝炎帶原者尋求積極治療（干擾
素、肝安能、肝適能….等），希望減少肝臟不斷的發炎，進而減少肝硬化及肝癌的機率。
初期肝癌的五年存活率約 50%比非早期肝癌只能存活 3-6 個月好的很多。但初期肝癌大
多數無臨床症狀，因此持續追蹤才能及早發現及治療。而尋找更好的藥物治療避免肝炎
的惡化及病毒性肝炎疫苗的研發是肝癌的最佳預防方針。

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配，依照最常用的Couinaud解剖分類，可以將肝臟分為1~8段(segment)，每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道，好比一棵大樹，分出八隻大樹枝，然後再細分更多小樹枝和樹葉，如下圖，圓圈圈起來的部分，剛好是由一根大樹枝長出來的，可以比擬為一個肝段，是相同的意思：

而「解剖性肝臟切除」，就是以這些肝段（大樹枝）為基本單位，進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟（樹葉）而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術，所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間，遠高於非解剖性肝臟切除，為什麼要費這麼大的功夫，做這樣的苦工呢？原因就是為了將癌細胞一網打盡，因為肝細胞癌，如果長大到一定的程度，就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散，這些跑出去的細胞，是肉眼看不到的，如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段，做解剖性一併切除，就可以將這些可能已經跑出去，但是還包含在同一肝段內的癌細胞，也一起切除，將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代，由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生，首先提出，於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念，在東京大學肝膽胰外科的團隊，一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生，發表多篇，運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG)，來準確標定肝臟的解剖位置，將「解剖性肝臟切除」，推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊，於2016年發表的論文圖：(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 )，中間圖的小紅點，代表轉移出去的小癌細胞，但是如果能從根部做「解剖性切除」，也就是從大樹枝的根部切除，就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞，全部切除乾淨，下面右圖，是指作局部切除的方式，可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人，於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金，前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」，也就是「解剖性肝臟切除」的發源地，所學習的解剖性肝切除實際手術畫面，以及使用高科技靛氰綠（螢光綠）染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤，「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨，減低癌症復發的風險，延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師，努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人（右），於2016年前往東京赤十字病院，和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生（左），以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生（中），一起於手術後合影。而下圖為幕內大師，在他的著作上，為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生（現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長）以及東京大學肝膽胰外科團隊，於2016年櫻花盛開的季節，於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。