Category 肝臟腫瘤

楊博智 醫師
11 月 14, 2020

劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師，接受『好醫師新聞網』採訪，發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用：

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良／台北報導

圖：新型染劑注入肝臟後，可以清楚標示段節的界線，有助醫師精準動刀，最大程度保留正成組織／楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外，還能最大程度保留肝臟功能；最新研發的靛青綠染劑，由於本身特定成分，運用超音波導引注入要切除的肝節，不但可以清楚標明節界，更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能，對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節，一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術，都是以一節一節的切除，確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線，一旦執行手術時，除了倚賴個別醫師的醫術之外，能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出，靛青綠是新一代染劑，可吸引紅外光散發800奈米波長，並且可以肝臟代謝，不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位，標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說，輔大附設醫院的醫療團隊，研發以超音波導引，將染劑注入患者所在肝節之中，針對同一肝節內的腫瘤，可以清楚看到肝節邊界，連同微小血管內的腫瘤細一併切除，降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外，同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求，因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市，可以清楚標明每一個節界，讓醫師執行切除手術時，因為精確的辨明交界，減少不必要的組織切除，同時還可以減少術中出血，讓病人得到更佳的術後效果。

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楊博智 醫師
4 月 16, 2019

解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配，依照最常用的Couinaud解剖分類，可以將肝臟分為1~8段(segment)，每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道，好比一棵大樹，分出八隻大樹枝，然後再細分更多小樹枝和樹葉，如下圖，圓圈圈起來的部分，剛好是由一根大樹枝長出來的，可以比擬為一個肝段，是相同的意思：

而「解剖性肝臟切除」，就是以這些肝段（大樹枝）為基本單位，進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟（樹葉）而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術，所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間，遠高於非解剖性肝臟切除，為什麼要費這麼大的功夫，做這樣的苦工呢？原因就是為了將癌細胞一網打盡，因為肝細胞癌，如果長大到一定的程度，就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散，這些跑出去的細胞，是肉眼看不到的，如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段，做解剖性一併切除，就可以將這些可能已經跑出去，但是還包含在同一肝段內的癌細胞，也一起切除，將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代，由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生，首先提出，於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念，在東京大學肝膽胰外科的團隊，一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生，發表多篇，運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG)，來準確標定肝臟的解剖位置，將「解剖性肝臟切除」，推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊，於2016年發表的論文圖：(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 )，中間圖的小紅點，代表轉移出去的小癌細胞，但是如果能從根部做「解剖性切除」，也就是從大樹枝的根部切除，就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞，全部切除乾淨，下面右圖，是指作局部切除的方式，可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人，於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金，前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」，也就是「解剖性肝臟切除」的發源地，所學習的解剖性肝切除實際手術畫面，以及使用高科技靛氰綠（螢光綠）染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤，「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨，減低癌症復發的風險，延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師，努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人（右），於2016年前往東京赤十字病院，和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生（左），以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生（中），一起於手術後合影。而下圖為幕內大師，在他的著作上，為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生（現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長）以及東京大學肝膽胰外科團隊，於2016年櫻花盛開的季節，於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。

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楊博智 醫師
11 月 24, 2018

肝腫瘤介紹(良性)

在肝臟內，如果有異於正常肝臟組織的結構產生，廣泛地稱為「肝腫瘤」。肝腫瘤的成因和種類非常多，從只要追蹤、幾乎完全不會變大的「良性腫瘤」，到惡形惡狀、快速長大、要積極處理的「惡性腫瘤」都有。在這篇文章內，先介紹良性的肝腫瘤，惡性肝腫瘤，將於其他文章中介紹。 

發現肝臟腫瘤該怎麼辦？

大部分的肝臟腫瘤都是在常規的檢查中發現（如：超音波、電腦斷層、核磁共振檢查），除非是已經很大的腫瘤、擠壓到肝臟表面或周邊器官，造成腹部不適，或是腫瘤破裂出血，不然大部分的肝臟腫瘤發現時，本身都是沒有症狀的。因此，如何從檢查中來判斷這個腫瘤到底是什麼？是良性或是惡性？需不需要進一步處理？或是需要手術切除？變得非常重要。必須要先知道這個腫瘤是什麼，才知道要怎麼來處理它。

大部分的肝臟腫瘤，都有它在影像上獨特的表現，讓醫師辨認出來它是什麼腫瘤，就好比今天在團體內多了一位新朋友，要判斷他從哪個地方來，我們可以從他的臉型、身高、髮色、瞳孔顏色、口音…等特徵（好比腫瘤在電腦斷層上的型態表現），來判斷他的來源，除非判斷不出來，就必須要加上檢查其他證件（好比醫學上再安排第二項檢查，如：核磁共振，進行互相比較，把腫瘤的線索看得更清楚一些），通常，兩次不同的檢查，就可以得到正確的答案，如果真的很困難，完全判斷不出來，就必須再進行DNA檢驗，得知這位朋友從哪來的（就是腫瘤切片，進行細胞檢驗一樣的道理）。 
 

發現肝臟腫瘤時，別緊張，以目前的醫學水準，大部分的肝臟腫瘤都是已經有方法可以處理，只要依照正規方法就醫，都可以得到適當的處置。下面就和大家簡單介紹常見的「良性肝臟腫瘤」。

液體成分的腫瘤

1.肝臟水泡(Cyst)

「水泡」顧名思義，就是裡面含有水份，大約有2~7%的人有肝臟水泡，在女性比男性常見，通常沒有任何症狀，是在常規檢查中發現的。肝臟水泡在影像檢查上有特殊的表現，得到診斷並不困難。單純的水泡並不需要處理，除非水泡裡面含有其他固體腫瘤成分，可能是囊腺瘤(cystadenoma)、或是囊腺癌(cystadenocarcinoma)，就必須要進行手術切除。
另外一個需要處理的情況是，太大的水泡（通常是大於七公分以上），可能會造成壓迫症狀，就需要加以處理。處理的方法，包括有水泡引流、注射酒精、腹腔鏡水泡去除手術，而最有效的方法，屬於最後一個：腹腔鏡手術，於之後將詳細介紹手術方法。
 

2.肝膿瘍(Liver abscess)

肝膿瘍，就是肝臟裡積了膿，一包像是腫瘤，但裡面是因為細菌感染造成的膿瘍。常見的細菌來源，有可能是從血液裡面的細菌，經由循環進到肝臟裡面滋生、化膿，糖尿病病患比起沒有糖尿病的人，有比較高的機率有肝膿瘍，也較常見於免疫力低下的患者身上。另一個細菌來源，則是因為腸道內的感染，如：嚴重的闌尾炎、或是大腸憩室炎、其他腹腔內感染，細菌經由肝門靜脈血流，進入肝臟內滋生（本來應該用來運送養分的血管，變成把細菌帶到肝臟內）。而其他造成肝膿瘍的原因，還包括因為膽道阻塞、膽道感染，細菌由膽道逆行上去進入肝臟內生長，造成膿瘍。

通常肝膿瘍會伴隨感染症狀，如：發燒、腹痛、抽血檢驗白血球上升…等，而經由腹部超音波、或是電腦斷層，可以判斷膿瘍的存在。目前抗生素的發展，伴隨經皮膚引流膿瘍，可以治療大部分肝膿瘍，但是抗生素的療程可能需要4~6週，如果膿瘍太大，大於五公分，則有可能需要進行手術癮流膿瘍，需要由醫師評估。

固體成分的腫瘤

1.血管瘤(Hemangioma)

血管瘤是肝臟內最常見的良性腫瘤，顧名思義，這個腫瘤是由血管聚集成一團形成，血流豐富。大約有5%的人肝臟內有血管瘤，更有其他解剖學研究，大約有20%的成年男性，有肝內血管瘤存在。大部分的血管瘤都是沒有症狀，由例行性檢查發現，除非腫瘤太大，壓迫到周圍器官，像是壓迫到胃，造成吃不下東西、嘔吐、或是上腹部疼痛，或是因為腫瘤出血、血管阻塞，造成疼痛產生。

血管瘤在超音波檢查下，有各式各樣的回音表現，但是幾乎都是邊緣圓滑，呈現良性的外觀，只需要定期追蹤即可，除非超音波無法做出判斷，就會加做需要注射顯影劑的電腦斷層掃描，看看這個腫瘤裡面，不同時間點的血流顯影表現，來判斷他的質地是什麼。幾乎大部分的血管瘤，在這個步驟，就可以得到診斷，而血管瘤因為血流豐富，一般也不會進行切片化驗，因為可能造成血流不止的風險。

大部分的血管瘤都是不需要處理的，只要定期檢查即可，但是如果是短時間內快速長大的血管瘤，或是已經有腫瘤壓迫的症狀、出血的現象，就必須考慮接受外科手術切除。

2.局部結節性增生(Focal nodular hyperplasia) (FNH)

「局部結節性增生」，是第二常見的肝內良性腫瘤，大約在2.5%~8%的人身上可以發現，原因是因為肝內血管異常形成(malformation)，導致肝內局部血流增加，進而增生，形成的腫瘤。在女性比較常見（女：男 = 8：1 ），常見於20~50歲的人身上。服用口服避孕藥是否會造成局部結節性增生產生，並沒有定論，但是有些研究顯示，服用口服避孕藥，會讓局部結節性增生的大小變大。

FNH在電腦斷層(CT)或核磁共振檢查(MRI)上有它獨特的表現，診斷不會太困難。它幾乎不會出血，也不太會長大，幾乎不會轉為惡性腫瘤，所以大部分都是保守性追蹤即可。除非是太大的FNH（大小超過7公分），或是有壓迫症狀，造成疼痛吃不下食物，或是腫瘤質地無法確定時，才需要進行手術切除。

3.肝臟腺瘤(Hepatic adenoma)

 肝臟腺瘤的產生，可能與服用口服避孕藥或雄性類固醇有關。它是肝臟內富含血流的良性增生腫瘤，它可能是單顆，或是2~3顆同時被發現。它可能變大、縮小、或維持穩定的大小，它有出血的風險，但是機率不高，如果大小超過7公分，出血的危險性可能增加。它極少轉變為肝癌，但是偶而還是有腺瘤轉變為肝癌的案例報導。

大小小於五公分的腺瘤，通常只要定期追蹤，並且停用口服避孕藥或是類固醇即可。如果停用藥物之後，腺瘤還是變大，或是已經有疼痛的症狀產生，就必須要考慮手術切除。此外，一般也會建議於懷孕前先切除肝臟腺瘤，因為懷孕過程中，可能造成腺瘤大小增大，並且有出血的風險。

通常藉由電腦斷層和核磁共振檢查，以及臨床上病史詢問（性別、年紀、是否使用口服避孕藥），可以得到診斷，但是腺瘤和前一項所述的「局部結節性增生」，有時候難以區別，必須要再加做新的顯影劑核磁共振檢查，才能得到答案。

4.局部脂肪肝或是脂肪缺少(Focal fatty liver or fatty sparing)

肝臟內局部脂肪肝，或是脂肪缺少，會使得肝臟局部在電腦斷層檢查下，看起來有一片陰影，看起來很像是轉移性腫瘤，但是，局部脂肪肝或是脂肪缺少，並不會有腫瘤壓迫的效應(mass effect)產生，可以用來當作判斷的依據，另外加做核磁共振，看肝內局部脂肪的比例，也可以幫助診斷。
 

5.結節再生性增生(Nodular regenerative hyperplasia, NRH)

結節再生性增生是一種肝內多發性的良性腫瘤，大小通常從0.1公分到1公分都有可能，和肝臟本身的疾病有關，較常見於60歲以上的老年人身上。NRH也通常和肝門靜脈高壓(portal hypertension)有關，如果肝門靜脈高壓情況變嚴重，NRH的狀況也會變惡化。但是，NRH是否和肝癌有關，目前並沒有明確的答案。一般來說，NRH是肝臟原有疾病的表現而已，必須去治療原本的肝臟疾病，才是根本解決之道。

 

結語

肝臟腫瘤並不可怕，每一種腫瘤都有它獨特的表現，只要經由詳細的病史詢問，以及多種的影像檢查互相比對，通常就會得到診斷。並且經由定期追蹤觀察腫瘤大小變化，來判定腫瘤變大的速度，決定是否需要進一步處理。雖然複雜，但是只要經由正規的醫療途徑，幾乎都有辦法處理的😏

 

 

 

 

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