個人接受udn聯合新聞網採訪，發表腹腔鏡膽囊切除手術治療要點。

地區醫院No.1

輔大醫院榮登2021年台灣地區醫院，腹腔鏡膽囊切除手術No.1，本人代表醫院接受訪問內容如下：

輔仁大學附設醫院／術前檢查 術中監測 避免極少數之併發症

110年健保數據統計，輔仁大學附設醫院腹腔鏡膽囊切除術270人次，居地區醫院第一名。

輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智說，因膽囊是浮動器官，一般手術會直接將整個膽囊摘除，無法像腎結石一樣用儀器震碎。且若只設法取出石頭，膽囊收縮力會更差，更容易重新長出石頭。

輔大醫院腹腔鏡膽囊切除術有兩大特色，首先是手術前一定會詳盡檢查病患身體狀況，包含腹部超音波、電腦斷層掃描等，了解是否有膽道風險；過程中也會用ICG螢光顯影技術監測膽道情況，以確保手術不會有併發症。

再者院內儀器先進，一般術後傷口是3個，現在更能做到單一傷口，只在肚臍裡有個小傷口，不過自費要負擔十萬元左右。

楊博智補充，膽結石手術風險很低，僅0.5%至1%，不過若病患有膽道或血管異常，就要提防併發症，包含膽道狹窄、膽汁滲漏等，這些術前都要小心檢查判斷。團隊有五位醫師可以執行常規手術和急診手術，技術熟練。

楊博智提醒，民眾常擔心開刀會少個器官，但有疼痛等相關症狀就建議手術，否則一年內有50%的機率復發，等嚴重到急性發炎時再開刀，風險將會更高。

udn網路新聞網址

https://health.udn.com/health/story/5976/6259689

本人受邀網路健康新聞平台，發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官，也是人體內的營養加工廠，血流豐富，處理來自腸胃道的養份，轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人，肝臟重量大約佔人體重的百分之二，其中，只要有大約30~40%的肝臟體積，就足夠應付正常人日常生理工作量，也就是說，一個正常的肝臟，可以承受約60~70%體積的肝臟切除，手術後不會對人體造成生命危害，但如果本身的肝功能不夠好，能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術，除了根治腫瘤癌症外，另一件最重要的事，就是要避免手術後發生肝功能不全的情況，否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素，個別詳述。

第一，腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管，如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管，為了根治切除腫瘤的目的，這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟，就好比樹枝之於樹葉，如果樹枝折斷了，樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說，如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條)，要一併切除的肝臟體積範圍就越大，如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積，這時候就無法進行手術。因此，手術前，必須經由影像檢查，如：電腦斷層、核磁共振影像，仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置，來決定要切除的肝臟體積，判斷是否能安全進行手術。

第二，肝功能。大原則，肝功能越差，能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人，通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化，肝臟本身的功能就不是很好，而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria)，使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate)，來判斷肝臟能承受切除的範圍大小，近年來，也有合併殘肝體積的電腦計算，以及肝臟放射線檢查，更精準判斷肝臟能承受的切除體積，將手術後發生肝臟功能不全的狀況，降至更低。

第三，身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗，這時腫瘤可以說是可切除(resectable)，但是並不一定是可以手術(operable)，因為還要考量病患整體的身體狀況，包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等，如果是一天臥床時間超過一半的人，一般就不建議接受手術，因為即使手術成功切除腫瘤，手術後肝功能也夠用，但是病患還是無法從手術中恢復，最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況，肝臟手術前三大評估要素，缺一不可。然而即使三項因素都通過，還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤，手術切除往往是病患唯一可能根治的機會，但在追求根治延長壽命的同時，也會有相對的風險。手術前，了解各項評估結果，配合醫師建議，接受最適合的治療，才能戰勝疾病。

附圖：切除血管、膽管，之於肝臟切除範圍，好比切除樹枝，就必須切除相對應範圍的樹葉。

本人於網路媒體，發表膽管癌診斷和治療的新發展，名醫會客室／膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會，一旦確診為膽管癌，外科手術為優先選擇，醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌，追求病患長期存活機會

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 文／輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌)，最常發生於肝外左右膽管交會處，癌細胞容易沿著膽管管壁漫延，並且侵犯膽管周圍神經，手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨，將影響到手術後，癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前，精準判斷癌症侵犯的範圍，就越有機會將癌症切除乾淨，降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點，可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一)，輔助膽道超音波檢查，觀察膽管內壁增厚程度，於懷疑的位置點，分別進行地圖式切片(mapping biopsy)，尋找膽管內，沒有癌細胞的位置，得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊，所謂『知己知彼，百戰百勝』，手術中，就有很高的機會，將膽管癌如甕中之鱉，一網打盡，完整切除乾淨。

如果手術前，無法精準預測癌細胞分佈範圍，手術將如同摸黑作戰，很容易在資訊不足的情況下，往癌細胞所在位置切下去，一旦這種情形發生，就好比踩中地雷一般，癌細胞不僅無法切除乾淨，也有可能直接造成癌細胞擴散，後果不堪設想。

近年來，受惠於影像畫質的進步，改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二)，讓實施檢查的醫師，可以直接在肉眼直視下，觀察膽道內粘膜狀況，清楚看見切片採檢的位置，有別於以往X光膽道攝影的2D影像，能更精準地在手術前，有更高的機會，得到膽管癌完整的分佈地圖，如同作戰前獲得正確的情資，對付膽管癌的這場戰役手術，越有可能成功。

對付難纏的膽管癌，彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前，精準判斷癌症侵犯範圍，制定手術計畫，手術中，完整切除癌症，手術後，詳細分析病理檢體，得到正確癌症分期，針對每位膽管癌病人，量身打造治療計畫，目標手術完全切除癌症，手術後，如果病理化驗有淋巴轉移，必須加作輔助治療，才能戰勝這個疾病，獲得長期存活的機會。

作者現職：

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷：

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 （肝膽胰癌症專攻）

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員（膽管癌專攻）

本人於網路媒體，發表膽管癌的治療策略，名醫會客室／膽管癌為何難治？血管和淋巴結侵犯是關鍵，選擇專業的醫師，選擇最適當的治療方式，盡可能製造可以手術切除的機會，才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖：膽管腫瘤與鄰近器官相對位置／楊博智醫師手繪。

膽管，是人體排泄肝臟製造膽汁的管道，而膽管癌，是從膽管內長出來的惡性腫瘤，大部分位於左右膽管的交會處，造成肝臟製造的膽汁無法排出體外，累積在體內，就會造成皮膚變黃，也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除，就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能，最後造成人體死亡。因此，膽管這個構造，雖然只佔人體的一小部分，但是一旦出了問題，卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置，位於左右膽管交會處，這個位置，背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時，常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管，造成手術上切除的困難，以往，膽管癌有周圍血管侵犯時，常常被判定為無法手術切除，而只能接受化學治療和緩和性的支架置入，失去根治的機會。近年來，因為影像檢查設備的進步，檢查的影像精細度已經大幅提升，在手術前，可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係，即使有血管侵犯，也可以在手術前，判定侵犯的範圍，手術中，腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除，再重建血管，達到根治性切除膽管癌的目標，延長病患存活的時間。

淋巴結轉移，是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍，有許多淋巴結匯集，癌細胞常常經由這些淋巴結，進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置，轉移出去，就比較難切除得乾淨，造成手術後容易復發，使得存活時間大幅下降。因此，手術中，必須按照國際規範，徹底廓清局部淋巴結，一方面能得知是否有淋巴結轉移，一方面，如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯，也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中，但是依照現今的醫療發展，外科醫師是否能完整切除腫瘤，對於膽管癌的治療成果，仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除，延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間，目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨，血管侵犯、和淋巴結轉移，是兩大決定因素。這個疾病雖然困難，但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師，判斷疾病進展程度，選擇最適當的治療方式，盡可能製造可以手術切除的機會，才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職：

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷：

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 （肝膽胰癌症專攻）

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員（膽管癌專攻）

連結：膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配，依照最常用的Couinaud解剖分類，可以將肝臟分為1~8段(segment)，每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道，好比一棵大樹，分出八隻大樹枝，然後再細分更多小樹枝和樹葉，如下圖，圓圈圈起來的部分，剛好是由一根大樹枝長出來的，可以比擬為一個肝段，是相同的意思：

而「解剖性肝臟切除」，就是以這些肝段（大樹枝）為基本單位，進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟（樹葉）而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術，所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間，遠高於非解剖性肝臟切除，為什麼要費這麼大的功夫，做這樣的苦工呢？原因就是為了將癌細胞一網打盡，因為肝細胞癌，如果長大到一定的程度，就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散，這些跑出去的細胞，是肉眼看不到的，如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段，做解剖性一併切除，就可以將這些可能已經跑出去，但是還包含在同一肝段內的癌細胞，也一起切除，將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代，由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生，首先提出，於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念，在東京大學肝膽胰外科的團隊，一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生，發表多篇，運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG)，來準確標定肝臟的解剖位置，將「解剖性肝臟切除」，推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊，於2016年發表的論文圖：(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 )，中間圖的小紅點，代表轉移出去的小癌細胞，但是如果能從根部做「解剖性切除」，也就是從大樹枝的根部切除，就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞，全部切除乾淨，下面右圖，是指作局部切除的方式，可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人，於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金，前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」，也就是「解剖性肝臟切除」的發源地，所學習的解剖性肝切除實際手術畫面，以及使用高科技靛氰綠（螢光綠）染色的成果。

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結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤，「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨，減低癌症復發的風險，延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師，努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人（右），於2016年前往東京赤十字病院，和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生（左），以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生（中），一起於手術後合影。而下圖為幕內大師，在他的著作上，為我題的字。

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下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生（現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長）以及東京大學肝膽胰外科團隊，於2016年櫻花盛開的季節，於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。

「單一傷口腹腔鏡膽囊切除手術」，也是腹腔鏡膽囊切除手術(詳見連結文章)的一種，但是有別於一般腹腔鏡手術，「單一傷口」(single incision laparoscopic surgery, SILS)顧名思義就是只有一個傷口，如上圖照片，是完成單一傷口膽囊切除手術後的照片，傷口幾乎完全在肚臍裡面，或是只有上下再延伸0.5公分左右，手術傷口完全恢復後，疤痕十分不明顯，同時也比一般腹腔鏡手術少了2~3個傷口，適合在意傷口美觀的人，或是有足夠預算的人使用。因為只有一個傷口，手術難度大幅升高，必需額外使用到一些特殊的自費器械才能完成，詳細花費因人而異，而且也不是每個人都適合使用這種手術，有可能於手術中為了安全起見，改為一般腹腔鏡手術。細節必須於門診和醫師詳加討論了解。但是成功完成的單一傷口，在美觀上，的確比起一般腹腔鏡手術，有很大的優勢。

什麼是腹腔鏡？

在了解腹腔鏡膽囊切除手術之前，必須先了解，什麼是”腹腔鏡手術”？

腹腔鏡是一根細細長長的金屬管子，前面有攝影鏡頭(維基百科參考照片)，經由肚皮的小傷口進入腹腔內，將腹腔內充滿二氧化碳氣體，利用氣壓將肚皮撐起來，像是搭起一個帳篷一樣，在腹腔內製造出一個可以手術的空間，而影像經由腹腔鏡前面的鏡頭，經由連接線，傳輸到外面的螢幕上，手術者就是看著螢幕上的畫面，知道腹腔內的影像，並利用其他細細長長的器械插入腹腔內，像是長筷子一樣，來進行手術，這就是所謂的腹腔鏡手術(laparoscopy, laparoscopic surgery)，也就是俗稱的”微創手術”，因為只需要幾個0.5~1.5公分的傷口，就可以完成手術，比起傳統手術，傷口小了許多。

腹腔鏡這個技術，從一開始發明，到現在已經超過一百年的歷史，近十年來，也陸續應用於一些難度較高的手術上，如肝臟切除、胰臟切除、及良性膽道手術。

<注意!>

雖然腹腔鏡手術比起剖腹手術有傷口小、恢復較快的優點，但是必須注意的一點是，並不是所有的手術都適合用腹腔鏡進行，也不是所有的腹腔鏡手術都比剖腹手術來的好，手術方式的選擇，必須考量很多因素，其中最重要的一點，是“能否安全、且根治疾病”，這點非常重要，尤其是癌症手術，如果腹腔鏡手術，無法達到和剖腹手術一樣的結果，無法徹底清除腫瘤，那就不建議使用腹腔鏡手術，因為癌症能不能開乾淨，影響到手術後的存活時間，這個重要性遠遠大於傷口大小和美觀，手術前一定要好好評估，而不是一味的追求小傷口微創，那就本末導致，失去手術真正的目的了。<注意!><注意!><很重要!!!>

腹腔鏡膽囊切除手術

了解”腹腔鏡手術”之後，對於腹腔鏡膽囊切除手術，就不會那麼陌生。

腹腔鏡膽囊切除手術，就是使用上述內視鏡的方式，來進行手術，但是手術一樣要使用全身麻醉。一般來說，手術在身上會有3~4個0.5~1.5公分的傷口，根據手術的難易度而定。

手術的目標，在於將膽囊連同裡面的病灶（石頭、息肉、或是其他病變）完全摘除，而要拿掉膽囊之前，一定要將它周圍連住的管道和組織先斷掉，才能把他從身體裡面游離，然後拿出體外，而這些連住的管道和組織，包括：(1)膽囊管、(2)膽囊動脈、(3)膽囊和肝臟相連的介面。（如下圖）

然而，腹腔鏡手術，醫師的手並無法進到體內將這些管道結紮分離，因此需要一些微創器械來幫助這些動作完成，而有些器械是目前台灣健保沒有給付的，必須額外支付一些費用，手術前可以詢問醫師細節。

手術風險

這個手術的風險，就在於上面提到，分離這三個部份過程中的危險性。

1.於膽囊管分離步驟，如果因為先天膽道結構異常，或是膽囊炎發炎太嚴重，導致旁邊的總膽管受損，則必須額外進行膽道繞道重建手術，通常需要手術中轉為剖腹手術。在急性發炎的病例中，大約有百分之一的機率，會發生這個風險。如下圖☆處

2.從膽囊肝臟相連介面，先天異常的額外膽管，將膽汁直接從這個界面注入膽囊內，如果有這個現象，也有可能需要進行膽道重建手術。下圖✳ ✳處

3.在血管剝離過程中造成出血，或是因為沾黏傷及右肝動脈，如果發生，可能也需要轉為剖腹手術進行血管修補手術。下圖✳ ✳✳ 處

4.膽囊內的石頭，有時會掉出來到總膽管中，如果發生，需進行內視鏡膽道取石術，將膽管內的石頭取出（類似做胃鏡，藉由胃腸道內視鏡，從嘴巴進去到總膽管內，將石頭取出，於胃鏡室進行，不需要再次進入手術室）。

手術後恢復

疼痛：一般狀況，手術後頭一兩天，會有傷口疼痛的情況，大部分藉由口服止痛藥就可以控制住，少數狀況需要靜脈止痛劑。

活動：手術當天或隔天，即可正常活動，不需要一直躺在病床上。

飲食：手術後，如果沒有噁心嘔吐的情形，即可恢復飲食，不要吃太油膩即可。部份病人因為麻醉藥因素，術後有噁心嘔吐發生，但是通常經由點滴治療，就會慢慢恢復。

住院天數：一般來說，手術後的第二天（譬如：一月一日動手術，術後第二天，就是一月三日），會進行血液檢查，檢驗肝膽指數，如果沒有問題，手術後第二天即可出院。但是急性膽囊發炎的病人，因為引流管的關係，可能會再晚個一兩天出院。

出院追蹤：依照本人做法，手術後第三天，安排回診檢視傷口，如果傷口癒合良好，就不需要再覆蓋，也可以進行淋浴。手術後一個月，會再安排門診追蹤。

以下為術後一週後，傷口不覆蓋，經過多天洗澡後的狀況