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膽管癌簡介

什麼是膽管癌

膽管癌是一種極具挑戰性的疾病,因為腫瘤生長在「膽管系統」裡面,所以稱為「膽管癌」。根據腫瘤所在不同的膽管位置,可以分為「肝內膽管癌(腫瘤形成性)」、「肝門部膽管癌」、以及「遠端膽管癌」(如以下圖所示)。

其中以「肝門部膽管癌」最為常見,其次是「肝內膽管癌」、以及「遠端膽管癌」。

膽管為肝臟分泌膽汁之後,運輸膽汁的管道,將膽汁運送到十二指腸內,幫助脂質消化吸收,平時「肝外膽管」大約為直徑0.7公分的管狀運輸構造,這個構造雖然佔人體的體積非常小一部分,然而一旦出現病變,產生癌細胞,造成膽管阻塞,膽汁無法排出體外,就會產生「黃疸」,整個人皮膚、眼白會變黃,尿液顏色變深,以及灰白色大便,進而引發膽道感染(膽汁流不出去、滯留產生細菌了!),食慾不振,最後導致死亡。而且這個微小的構造,剛好位於人體腹腔內重要血管的旁邊(肝動脈、肝門靜脈、主動脈、以及迷走神經),通常發現癌症時,腫瘤已經侵犯到這些重要的構造,而無法切除乾淨,可以說是非常嚴重而且難纏的疾病。

下圖為「肝門膽管癌」的手術標本照片

而「肝內膽管癌」,為在肝內微小膽管生長出來的腫瘤,形成塊狀的腫瘤,與「肝外膽管癌」(包含肝門部膽管癌、和遠端膽管癌)沿著膽管生長、侵犯的型態,有所不同。

什麼人容易得到膽管癌

通常癌症的產生,與身體的慢性發炎有密不可分的相關性,而膽管癌也是一樣,膽管癌的危險因子,包括:「肝內結石」、「膽管炎」、「肝內寄生蟲感染」、或是「先天性膽管囊腫」的病人身上,然而,有些人的膽管癌原因是不明的。

膽管癌的症狀是什麼

早期的膽管癌幾乎是沒有症狀的。有些膽管癌會以身體疲倦、腹痛來表現,或是以抽血檢驗中,一些膽道相關指數上升來表現。通常到產生「黃疸」,都是已經造成阻塞了,這時候,大部分都是侵犯性比較高、比較後期的癌症表現了。如果定期身體檢查中,有異常的膽道指數上升,可能需要進一步加做更深入的檢查(如:電腦斷層、核磁共振),來排除潛在的膽道病變。

膽管癌如何確定診斷

要100%確診膽管癌,必須要取得病理樣本,進行化驗,才能100%確定。病理切片診斷,可以說是膽管癌診斷的「黃金標準」。目前最常用的方法,是進行「逆行性膽道攝影」,經由胃鏡,更深一步到十二指腸,進入膽管內,取得腫瘤樣本。下圖為「膽道攝影」圖像,利用小夾子,鑽進膽道內,取得樣本化驗。


然而,有時候並不是每個病人都有辦法順利取得樣本化驗,這時候,如果影像檢查上有明顯的發現,加上腫瘤指數有明顯上升,也可以診斷為膽管癌。但是,有時候「自體免疫造成的膽管病變」,也會和「膽管癌」的表現非常接近,甚至難以區分,這時候,只有切片化驗,才能做出最終的診斷。

膽管癌如何治療

依照目前醫學的進展,「手術切除」依舊是唯一能提供膽管癌病人長期存活的治療。只有手術將癌症切除乾淨,才能活得久。然而,因為膽管癌時常侵犯性高,造成無法切除,或是癌症已經轉移、切不乾淨,很快就癌症復發。膽管癌手術可以說是肝膽胰外科醫師最大的挑戰。但是,其他治療,如「化學治療」、「放射線治療」,目前對於膽管癌都沒有多大的效果,因此,身為一位肝膽胰外科醫師,必須積極去挑戰這個難纏的疾病,追求病患的長期存活。 手術部分將於之後的文章中介紹。

休閒咖啡時光

日本名古屋大學病院 梛野正人(Masato Nagino) 先生,給「年輕醫生的訊息」。

“手術難度極高,即使死亡率很高,也是不允許的。近年來,這往往引起人們對微創藥物治療的關注。雖然有很多人不願意選擇這麼艱難的道路。手術切除在消化道癌症中的作用程度,從現在起至少50年內它不會改變。社會使命和獎勵是非常大的世界。對於那些可以激發挑戰的人,我希望你能了解這個世界。”(節錄日本DtoD雜誌 August 2018)


解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配,依照最常用的Couinaud解剖分類,可以將肝臟分為1~8段(segment),每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道,好比一棵大樹,分出八隻大樹枝,然後再細分更多小樹枝和樹葉,如下圖,圓圈圈起來的部分,剛好是由一根大樹枝長出來的,可以比擬為一個肝段,是相同的意思:

而「解剖性肝臟切除」,就是以這些肝段(大樹枝)為基本單位,進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟(樹葉)而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術,所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間,遠高於非解剖性肝臟切除,為什麼要費這麼大的功夫,做這樣的苦工呢?原因就是為了將癌細胞一網打盡,因為肝細胞癌,如果長大到一定的程度,就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散,這些跑出去的細胞,是肉眼看不到的,如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段,做解剖性一併切除,就可以將這些可能已經跑出去,但是還包含在同一肝段內的癌細胞,也一起切除,將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代,由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生,首先提出,於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念,在東京大學肝膽胰外科的團隊,一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生,發表多篇,運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG),來準確標定肝臟的解剖位置,將「解剖性肝臟切除」,推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊,於2016年發表的論文圖:(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 ),中間圖的小紅點,代表轉移出去的小癌細胞,但是如果能從根部做「解剖性切除」,也就是從大樹枝的根部切除,就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞,全部切除乾淨,下面右圖,是指作局部切除的方式,可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人,於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金,前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」,也就是「解剖性肝臟切除」的發源地,所學習的解剖性肝切除實際手術畫面,以及使用高科技靛氰綠(螢光綠)染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤,「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨,減低癌症復發的風險,延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師,努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人(右),於2016年前往東京赤十字病院,和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生(左),以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生(中),一起於手術後合影。而下圖為幕內大師,在他的著作上,為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生(現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長)以及東京大學肝膽胰外科團隊,於2016年櫻花盛開的季節,於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。