肝癌的初期發現與治療方式

初期診斷肝癌的最佳的方法,是針對高危險群定期追蹤,包括:
(一)腹部超音波掃描:肝腫瘤在 1-2 公分以上即可用超音波掃描得知,因此腹部超音波
公認為篩檢肝癌的首選檢查工具。
(二)胎兒球蛋白:當血清胎兒球蛋白大於 20mg/L 時,即需考慮有肝癌的存在,尤其是肝
功能正時,而一般在胎兒球蛋白大於 400mg/L,且合併兩種影像學(包括腹部超音波、電
腦斷層、核磁共振、血管攝影)發現肝腫瘤出現動脈血管的異常增生即可診斷為肝癌。
(三)血管攝影及細針抽吸肝細胞病理檢驗:一般小於 3 公分的肝癌其胎兒球蛋白可能不
高,此時腫瘤的血管攝影若出現動脈血管的異常增生也可診斷,但是半數以上的小肝癌
的動脈血管的異常增生不明顯,因此需要細針抽吸肝細胞病理檢驗,可提高診斷準確度
至 96%。
肝癌的治療方式有:
(一)手術切除治療:部分肝切除為肝癌根除的唯一辦法,但需視病人有無肝硬化、腫瘤
大小及數目、有無血管侵犯或轉移;一般而言沒有肝硬化的人接受手術的條件最好,五
年存活率接近 50﹪。但有肝硬化的人,手術前需詳細的評估病人肝硬化的嚴重程度,是
否有門靜脈的侵犯、是否是多發性肝腫瘤,若屬於嚴重肝硬化,手術存活率不到 10﹪,
而有門靜脈侵犯及多發性肝癌均易復發,即使肝移植也一樣,癒後不好,因此建議選擇
較保守的栓塞或消除治療。
(二)栓塞化學治療(Transarterial chemoembolization):當肝癌小於 5 公分且不多的情況下,
在血管攝影下,即可在提供養分給腫瘤的動脈內打入化學藥物後再將這條動脈栓塞,可
提高存活率;在日本的報告,在代償性肝硬化合併肝癌的病人,接受此一治療,四年存
活率是 67﹪。
(三)消除療法:事實上,約有 40%小於 2 公分的肝癌在顯微鏡檢發現有靜脈的侵犯,且
半數的人是多發性肝癌,因此能接受手術的不多,即使手術 2 年的復發率超過 50%,所
以許多針對腫瘤做破壞消除而不影響肝功能的治療方法被廣範使用,如(1)酒精、醋酸注
射治療(2)無線電頻燒灼(3)冷凍治療(4)雷射等。
(四)其他:化學治療及局部放射治療效果均差,而質子放射治療及基因療法目前仍在研
究中。
但以前三種為各大醫院較常使用的治療方法,其中以部份肝切除手術為第一選擇,而不
適合手術的病患才選擇其他方法。但治療的成功則取決於剩餘的肝功能多寡,因此手術
仍需慎選病患。
預防肝癌的發生是唯一減少肝癌死亡率的方法,比如台灣因 B 型肝炎疫苗的接種,使我
們小孩的 B 肝帶原率從 10﹪降至不到 1﹪,肝癌的發生率從 0.70/100,000 降到
0.36/100,000;但 C 型肝炎目前尚未研發出疫苗,因此嚴格的血液篩檢,禁止共用針頭及
不安全的性行為是必要的預防措施。而對於 B 型及 C 型肝炎帶原者尋求積極治療(干擾
素、肝安能、肝適能….等),希望減少肝臟不斷的發炎,進而減少肝硬化及肝癌的機率。
初期肝癌的五年存活率約 50%比非早期肝癌只能存活 3-6 個月好的很多。但初期肝癌大
多數無臨床症狀,因此持續追蹤才能及早發現及治療。而尋找更好的藥物治療避免肝炎
的惡化及病毒性肝炎疫苗的研發是肝癌的最佳預防方針。


劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師,接受『好醫師新聞網』採訪,發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用:

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:新型染劑注入肝臟後,可以清楚標示段節的界線,有助醫師精準動刀,最大程度保留正成組織/楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外,還能最大程度保留肝臟功能;最新研發的靛青綠染劑,由於本身特定成分,運用超音波導引注入要切除的肝節,不但可以清楚標明節界,更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能,對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節,一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術,都是以一節一節的切除,確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線,一旦執行手術時,除了倚賴個別醫師的醫術之外,能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出,靛青綠是新一代染劑,可吸引紅外光散發800奈米波長,並且可以肝臟代謝,不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位,標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說,輔大附設醫院的醫療團隊,研發以超音波導引,將染劑注入患者所在肝節之中,針對同一肝節內的腫瘤,可以清楚看到肝節邊界,連同微小血管內的腫瘤細一併切除,降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外,同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求,因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市,可以清楚標明每一個節界,讓醫師執行切除手術時,因為精確的辨明交界,減少不必要的組織切除,同時還可以減少術中出血,讓病人得到更佳的術後效果。


解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配,依照最常用的Couinaud解剖分類,可以將肝臟分為1~8段(segment),每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道,好比一棵大樹,分出八隻大樹枝,然後再細分更多小樹枝和樹葉,如下圖,圓圈圈起來的部分,剛好是由一根大樹枝長出來的,可以比擬為一個肝段,是相同的意思:

而「解剖性肝臟切除」,就是以這些肝段(大樹枝)為基本單位,進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟(樹葉)而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術,所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間,遠高於非解剖性肝臟切除,為什麼要費這麼大的功夫,做這樣的苦工呢?原因就是為了將癌細胞一網打盡,因為肝細胞癌,如果長大到一定的程度,就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散,這些跑出去的細胞,是肉眼看不到的,如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段,做解剖性一併切除,就可以將這些可能已經跑出去,但是還包含在同一肝段內的癌細胞,也一起切除,將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代,由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生,首先提出,於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念,在東京大學肝膽胰外科的團隊,一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生,發表多篇,運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG),來準確標定肝臟的解剖位置,將「解剖性肝臟切除」,推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊,於2016年發表的論文圖:(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 ),中間圖的小紅點,代表轉移出去的小癌細胞,但是如果能從根部做「解剖性切除」,也就是從大樹枝的根部切除,就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞,全部切除乾淨,下面右圖,是指作局部切除的方式,可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人,於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金,前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」,也就是「解剖性肝臟切除」的發源地,所學習的解剖性肝切除實際手術畫面,以及使用高科技靛氰綠(螢光綠)染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤,「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨,減低癌症復發的風險,延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師,努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人(右),於2016年前往東京赤十字病院,和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生(左),以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生(中),一起於手術後合影。而下圖為幕內大師,在他的著作上,為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生(現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長)以及東京大學肝膽胰外科團隊,於2016年櫻花盛開的季節,於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。