解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配,依照最常用的Couinaud解剖分類,可以將肝臟分為1~8段(segment),每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道,好比一棵大樹,分出八隻大樹枝,然後再細分更多小樹枝和樹葉,如下圖,圓圈圈起來的部分,剛好是由一根大樹枝長出來的,可以比擬為一個肝段,是相同的意思:

而「解剖性肝臟切除」,就是以這些肝段(大樹枝)為基本單位,進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟(樹葉)而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術,所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間,遠高於非解剖性肝臟切除,為什麼要費這麼大的功夫,做這樣的苦工呢?原因就是為了將癌細胞一網打盡,因為肝細胞癌,如果長大到一定的程度,就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散,這些跑出去的細胞,是肉眼看不到的,如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段,做解剖性一併切除,就可以將這些可能已經跑出去,但是還包含在同一肝段內的癌細胞,也一起切除,將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代,由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生,首先提出,於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念,在東京大學肝膽胰外科的團隊,一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生,發表多篇,運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG),來準確標定肝臟的解剖位置,將「解剖性肝臟切除」,推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊,於2016年發表的論文圖:(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 ),中間圖的小紅點,代表轉移出去的小癌細胞,但是如果能從根部做「解剖性切除」,也就是從大樹枝的根部切除,就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞,全部切除乾淨,下面右圖,是指作局部切除的方式,可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人,於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金,前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」,也就是「解剖性肝臟切除」的發源地,所學習的解剖性肝切除實際手術畫面,以及使用高科技靛氰綠(螢光綠)染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤,「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨,減低癌症復發的風險,延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師,努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人(右),於2016年前往東京赤十字病院,和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生(左),以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生(中),一起於手術後合影。而下圖為幕內大師,在他的著作上,為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生(現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長)以及東京大學肝膽胰外科團隊,於2016年櫻花盛開的季節,於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。


肝腫瘤介紹(良性)

在肝臟內,如果有異於正常肝臟組織的結構產生,廣泛地稱為「肝腫瘤」。肝腫瘤的成因和種類非常多,從只要追蹤、幾乎完全不會變大的「良性腫瘤」,到惡形惡狀、快速長大、要積極處理的「惡性腫瘤」都有。在這篇文章內,先介紹良性的肝腫瘤,惡性肝腫瘤,將於其他文章中介紹。 

發現肝臟腫瘤該怎麼辦?

大部分的肝臟腫瘤都是在常規的檢查中發現(如:超音波、電腦斷層、核磁共振檢查),除非是已經很大的腫瘤、擠壓到肝臟表面或周邊器官,造成腹部不適,或是腫瘤破裂出血,不然大部分的肝臟腫瘤發現時,本身都是沒有症狀的。因此,如何從檢查中來判斷這個腫瘤到底是什麼?是良性或是惡性?需不需要進一步處理?或是需要手術切除?變得非常重要。必須要先知道這個腫瘤是什麼,才知道要怎麼來處理它。

大部分的肝臟腫瘤,都有它在影像上獨特的表現,讓醫師辨認出來它是什麼腫瘤,就好比今天在團體內多了一位新朋友,要判斷他從哪個地方來,我們可以從他的臉型、身高、髮色、瞳孔顏色、口音…等特徵(好比腫瘤在電腦斷層上的型態表現),來判斷他的來源,除非判斷不出來,就必須要加上檢查其他證件(好比醫學上再安排第二項檢查,如:核磁共振,進行互相比較,把腫瘤的線索看得更清楚一些),通常,兩次不同的檢查,就可以得到正確的答案,如果真的很困難,完全判斷不出來,就必須再進行DNA檢驗,得知這位朋友從哪來的(就是腫瘤切片,進行細胞檢驗一樣的道理)。 
 

發現肝臟腫瘤時,別緊張,以目前的醫學水準,大部分的肝臟腫瘤都是已經有方法可以處理,只要依照正規方法就醫,都可以得到適當的處置。下面就和大家簡單介紹常見的「良性肝臟腫瘤」。

液體成分的腫瘤

1.肝臟水泡(Cyst)

「水泡」顧名思義,就是裡面含有水份,大約有2~7%的人有肝臟水泡,在女性比男性常見,通常沒有任何症狀,是在常規檢查中發現的。肝臟水泡在影像檢查上有特殊的表現,得到診斷並不困難。單純的水泡並不需要處理,除非水泡裡面含有其他固體腫瘤成分,可能是囊腺瘤(cystadenoma)、或是囊腺癌(cystadenocarcinoma),就必須要進行手術切除。
另外一個需要處理的情況是,太大的水泡(通常是大於七公分以上),可能會造成壓迫症狀,就需要加以處理。處理的方法,包括有水泡引流、注射酒精、腹腔鏡水泡去除手術,而最有效的方法,屬於最後一個:腹腔鏡手術,於之後將詳細介紹手術方法。
 

2.肝膿瘍(Liver abscess)

肝膿瘍,就是肝臟裡積了膿,一包像是腫瘤,但裡面是因為細菌感染造成的膿瘍。常見的細菌來源,有可能是從血液裡面的細菌,經由循環進到肝臟裡面滋生、化膿,糖尿病病患比起沒有糖尿病的人,有比較高的機率有肝膿瘍,也較常見於免疫力低下的患者身上。另一個細菌來源,則是因為腸道內的感染,如:嚴重的闌尾炎、或是大腸憩室炎、其他腹腔內感染,細菌經由肝門靜脈血流,進入肝臟內滋生(本來應該用來運送養分的血管,變成把細菌帶到肝臟內)。而其他造成肝膿瘍的原因,還包括因為膽道阻塞、膽道感染,細菌由膽道逆行上去進入肝臟內生長,造成膿瘍。

通常肝膿瘍會伴隨感染症狀,如:發燒、腹痛、抽血檢驗白血球上升…等,而經由腹部超音波、或是電腦斷層,可以判斷膿瘍的存在。目前抗生素的發展,伴隨經皮膚引流膿瘍,可以治療大部分肝膿瘍,但是抗生素的療程可能需要4~6週,如果膿瘍太大,大於五公分,則有可能需要進行手術癮流膿瘍,需要由醫師評估。

固體成分的腫瘤

1.血管瘤(Hemangioma)

血管瘤是肝臟內最常見的良性腫瘤,顧名思義,這個腫瘤是由血管聚集成一團形成,血流豐富。大約有5%的人肝臟內有血管瘤,更有其他解剖學研究,大約有20%的成年男性,有肝內血管瘤存在。大部分的血管瘤都是沒有症狀,由例行性檢查發現,除非腫瘤太大,壓迫到周圍器官,像是壓迫到胃,造成吃不下東西、嘔吐、或是上腹部疼痛,或是因為腫瘤出血、血管阻塞,造成疼痛產生。

血管瘤在超音波檢查下,有各式各樣的回音表現,但是幾乎都是邊緣圓滑,呈現良性的外觀,只需要定期追蹤即可,除非超音波無法做出判斷,就會加做需要注射顯影劑的電腦斷層掃描,看看這個腫瘤裡面,不同時間點的血流顯影表現,來判斷他的質地是什麼。幾乎大部分的血管瘤,在這個步驟,就可以得到診斷,而血管瘤因為血流豐富,一般也不會進行切片化驗,因為可能造成血流不止的風險。

大部分的血管瘤都是不需要處理的,只要定期檢查即可,但是如果是短時間內快速長大的血管瘤,或是已經有腫瘤壓迫的症狀、出血的現象,就必須考慮接受外科手術切除。

2.局部結節性增生(Focal nodular hyperplasia) (FNH)

「局部結節性增生」,是第二常見的肝內良性腫瘤,大約在2.5%~8%的人身上可以發現,原因是因為肝內血管異常形成(malformation),導致肝內局部血流增加,進而增生,形成的腫瘤。在女性比較常見(女:男 = 8:1 ),常見於20~50歲的人身上。服用口服避孕藥是否會造成局部結節性增生產生,並沒有定論,但是有些研究顯示,服用口服避孕藥,會讓局部結節性增生的大小變大。

FNH在電腦斷層(CT)或核磁共振檢查(MRI)上有它獨特的表現,診斷不會太困難。它幾乎不會出血,也不太會長大,幾乎不會轉為惡性腫瘤,所以大部分都是保守性追蹤即可。除非是太大的FNH(大小超過7公分),或是有壓迫症狀,造成疼痛吃不下食物,或是腫瘤質地無法確定時,才需要進行手術切除。

3.肝臟腺瘤(Hepatic adenoma)

 肝臟腺瘤的產生,可能與服用口服避孕藥或雄性類固醇有關。它是肝臟內富含血流的良性增生腫瘤,它可能是單顆,或是2~3顆同時被發現。它可能變大、縮小、或維持穩定的大小,它有出血的風險,但是機率不高,如果大小超過7公分,出血的危險性可能增加。它極少轉變為肝癌,但是偶而還是有腺瘤轉變為肝癌的案例報導。

大小小於五公分的腺瘤,通常只要定期追蹤,並且停用口服避孕藥或是類固醇即可。如果停用藥物之後,腺瘤還是變大,或是已經有疼痛的症狀產生,就必須要考慮手術切除。此外,一般也會建議於懷孕前先切除肝臟腺瘤,因為懷孕過程中,可能造成腺瘤大小增大,並且有出血的風險。

通常藉由電腦斷層和核磁共振檢查,以及臨床上病史詢問(性別、年紀、是否使用口服避孕藥),可以得到診斷,但是腺瘤和前一項所述的「局部結節性增生」,有時候難以區別,必須要再加做新的顯影劑核磁共振檢查,才能得到答案。

4.局部脂肪肝或是脂肪缺少(Focal fatty liver or fatty sparing)

肝臟內局部脂肪肝,或是脂肪缺少,會使得肝臟局部在電腦斷層檢查下,看起來有一片陰影,看起來很像是轉移性腫瘤,但是,局部脂肪肝或是脂肪缺少,並不會有腫瘤壓迫的效應(mass effect)產生,可以用來當作判斷的依據,另外加做核磁共振,看肝內局部脂肪的比例,也可以幫助診斷。
 

5.結節再生性增生(Nodular regenerative hyperplasia, NRH)

結節再生性增生是一種肝內多發性的良性腫瘤,大小通常從0.1公分到1公分都有可能,和肝臟本身的疾病有關,較常見於60歲以上的老年人身上。NRH也通常和肝門靜脈高壓(portal hypertension)有關,如果肝門靜脈高壓情況變嚴重,NRH的狀況也會變惡化。但是,NRH是否和肝癌有關,目前並沒有明確的答案。一般來說,NRH是肝臟原有疾病的表現而已,必須去治療原本的肝臟疾病,才是根本解決之道。

 

結語

肝臟腫瘤並不可怕,每一種腫瘤都有它獨特的表現,只要經由詳細的病史詢問,以及多種的影像檢查互相比對,通常就會得到診斷。並且經由定期追蹤觀察腫瘤大小變化,來判定腫瘤變大的速度,決定是否需要進一步處理。雖然複雜,但是只要經由正規的醫療途徑,幾乎都有辦法處理的😏