成年人黃疸的成因與治療

「黃疸」是人體血液中,身體代謝產物–膽紅素濃度上升,造成皮膚外觀變黃,小便顏色深、以及皮膚搔癢的一種病症,也就是人體的代謝廢物,無法排出體外的情況。黃疸如果不適時處理,膽紅素累積體內太久,可能會造成肝功能永久損害、肝內和膽道內的感染,甚至死亡的可能,是一個不可輕視的問題。

在成年人,黃疸的成因通常可以分為兩大類:「肝源性」、以及「肝後性」。肝源性黃疸,顧名思義,問題源自於肝臟,是因為肝臟這個人體代工廠,功能出了問題,無法代謝人體產生的膽紅素,而造成的黃疸。肝源性黃疸,原因通常是肝硬化、慢性肝炎,時間久了,衰弱的肝臟漸漸無法負荷身體的代謝工作量,或是藥物造成的急性肝受損,這類因為肝功能不全造成的黃疸,通常是慢性肝病造成,必須去處理根本肝功能的問題,找出造成肝臟機能下降的原因,給予適當治療,等待肝功能慢慢恢復,代謝血液中的膽紅素,才能使黃疸下降。

第二類的黃疸,是「肝後性」黃疸。這類的黃疸,肝功能一開始通常是正常的,是因為肝臟下游的膽汁輸送管—膽管,出了問題阻塞了,使得肝臟製造富含膽紅素的膽汁,無法排出體外,就像是排水管阻塞了一樣,這種病患常常伴隨有灰白色大便的症狀。這類因為膽道阻塞造成的黃疸,現代人常見的原因有「良性」的膽管結石造成的阻塞、以及「惡性」腫瘤造成的阻塞,兩大原因。要區分這兩大原因,通常可以藉由超音波、電腦斷層、核磁共振這些影像學檢查區分出來。如果是良性的結石阻塞,通常可以藉由內視鏡取石術,將石頭取出,解除黃疸的問題。除非石頭太大,或是結構上有異常,就必須經由外科手術處理。至於惡性腫瘤造成的黃疸,只要是在膽管這條細長輸送管上的任一點附近長了腫瘤,都有可能造成黃疸,從最高位靠近肝臟的肝門部膽管癌造成的阻塞、到遠端膽管癌、胰頭癌、膽道出口的十二指腸壺腹癌,都可能是原因。要找出惡性腫瘤的位置,通常除了上述的影像學檢查,還會做膽道攝影、或是內視鏡超音波檢查,找出真正的阻塞位置、並且採集檢體化驗、確定病因,必要時會置放膽道內支架,先撐開阻塞的膽道,降低黃疸,避免膽道感染。因為惡性腫瘤造成的黃疸,黃疸只是疾病的結果,根本還是治療癌症,而膽道周圍的癌症,目前還是以外科手術切除、根治癌症為第一選擇,除非無法手術切除,才會選擇其他治療。「黃疸」是人體肝膽出現問題的表徵,不容忽視,必須要積極就醫,配合檢查,找出它背後的成因,並且加以處理,才有機會適時拯救肝臟,戰勝疾病。


肝臟手術三大要素:腫瘤、肝功能、身體狀態

本人受邀網路健康新聞平台,發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官,也是人體內的營養加工廠,血流豐富,處理來自腸胃道的養份,轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人,肝臟重量大約佔人體重的百分之二,其中,只要有大約30~40%的肝臟體積,就足夠應付正常人日常生理工作量,也就是說,一個正常的肝臟,可以承受約60~70%體積的肝臟切除,手術後不會對人體造成生命危害,但如果本身的肝功能不夠好,能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術,除了根治腫瘤癌症外,另一件最重要的事,就是要避免手術後發生肝功能不全的情況,否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素,個別詳述。

第一,腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管,如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管,為了根治切除腫瘤的目的,這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟,就好比樹枝之於樹葉,如果樹枝折斷了,樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說,如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條),要一併切除的肝臟體積範圍就越大,如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積,這時候就無法進行手術。因此,手術前,必須經由影像檢查,如:電腦斷層、核磁共振影像,仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置,來決定要切除的肝臟體積,判斷是否能安全進行手術。

第二,肝功能。大原則,肝功能越差,能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人,通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化,肝臟本身的功能就不是很好,而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria),使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate),來判斷肝臟能承受切除的範圍大小,近年來,也有合併殘肝體積的電腦計算,以及肝臟放射線檢查,更精準判斷肝臟能承受的切除體積,將手術後發生肝臟功能不全的狀況,降至更低。

第三,身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗,這時腫瘤可以說是可切除(resectable),但是並不一定是可以手術(operable),因為還要考量病患整體的身體狀況,包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等,如果是一天臥床時間超過一半的人,一般就不建議接受手術,因為即使手術成功切除腫瘤,手術後肝功能也夠用,但是病患還是無法從手術中恢復,最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況,肝臟手術前三大評估要素,缺一不可。然而即使三項因素都通過,還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤,手術切除往往是病患唯一可能根治的機會,但在追求根治延長壽命的同時,也會有相對的風險。手術前,了解各項評估結果,配合醫師建議,接受最適合的治療,才能戰勝疾病。

附圖:切除血管、膽管,之於肝臟切除範圍,好比切除樹枝,就必須切除相對應範圍的樹葉。


肝癌的初期發現與治療方式

初期診斷肝癌的最佳的方法,是針對高危險群定期追蹤,包括:
(一)腹部超音波掃描:肝腫瘤在 1-2 公分以上即可用超音波掃描得知,因此腹部超音波
公認為篩檢肝癌的首選檢查工具。
(二)胎兒球蛋白:當血清胎兒球蛋白大於 20mg/L 時,即需考慮有肝癌的存在,尤其是肝
功能正時,而一般在胎兒球蛋白大於 400mg/L,且合併兩種影像學(包括腹部超音波、電
腦斷層、核磁共振、血管攝影)發現肝腫瘤出現動脈血管的異常增生即可診斷為肝癌。
(三)血管攝影及細針抽吸肝細胞病理檢驗:一般小於 3 公分的肝癌其胎兒球蛋白可能不
高,此時腫瘤的血管攝影若出現動脈血管的異常增生也可診斷,但是半數以上的小肝癌
的動脈血管的異常增生不明顯,因此需要細針抽吸肝細胞病理檢驗,可提高診斷準確度
至 96%。
肝癌的治療方式有:
(一)手術切除治療:部分肝切除為肝癌根除的唯一辦法,但需視病人有無肝硬化、腫瘤
大小及數目、有無血管侵犯或轉移;一般而言沒有肝硬化的人接受手術的條件最好,五
年存活率接近 50﹪。但有肝硬化的人,手術前需詳細的評估病人肝硬化的嚴重程度,是
否有門靜脈的侵犯、是否是多發性肝腫瘤,若屬於嚴重肝硬化,手術存活率不到 10﹪,
而有門靜脈侵犯及多發性肝癌均易復發,即使肝移植也一樣,癒後不好,因此建議選擇
較保守的栓塞或消除治療。
(二)栓塞化學治療(Transarterial chemoembolization):當肝癌小於 5 公分且不多的情況下,
在血管攝影下,即可在提供養分給腫瘤的動脈內打入化學藥物後再將這條動脈栓塞,可
提高存活率;在日本的報告,在代償性肝硬化合併肝癌的病人,接受此一治療,四年存
活率是 67﹪。
(三)消除療法:事實上,約有 40%小於 2 公分的肝癌在顯微鏡檢發現有靜脈的侵犯,且
半數的人是多發性肝癌,因此能接受手術的不多,即使手術 2 年的復發率超過 50%,所
以許多針對腫瘤做破壞消除而不影響肝功能的治療方法被廣範使用,如(1)酒精、醋酸注
射治療(2)無線電頻燒灼(3)冷凍治療(4)雷射等。
(四)其他:化學治療及局部放射治療效果均差,而質子放射治療及基因療法目前仍在研
究中。
但以前三種為各大醫院較常使用的治療方法,其中以部份肝切除手術為第一選擇,而不
適合手術的病患才選擇其他方法。但治療的成功則取決於剩餘的肝功能多寡,因此手術
仍需慎選病患。
預防肝癌的發生是唯一減少肝癌死亡率的方法,比如台灣因 B 型肝炎疫苗的接種,使我
們小孩的 B 肝帶原率從 10﹪降至不到 1﹪,肝癌的發生率從 0.70/100,000 降到
0.36/100,000;但 C 型肝炎目前尚未研發出疫苗,因此嚴格的血液篩檢,禁止共用針頭及
不安全的性行為是必要的預防措施。而對於 B 型及 C 型肝炎帶原者尋求積極治療(干擾
素、肝安能、肝適能….等),希望減少肝臟不斷的發炎,進而減少肝硬化及肝癌的機率。
初期肝癌的五年存活率約 50%比非早期肝癌只能存活 3-6 個月好的很多。但初期肝癌大
多數無臨床症狀,因此持續追蹤才能及早發現及治療。而尋找更好的藥物治療避免肝炎
的惡化及病毒性肝炎疫苗的研發是肝癌的最佳預防方針。


膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會

本人於網路媒體,發表膽管癌診斷和治療的新發展,名醫會客室/膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會,一旦確診為膽管癌,外科手術為優先選擇,醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌,追求病患長期存活機會


 文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌),最常發生於肝外左右膽管交會處,癌細胞容易沿著膽管管壁漫延,並且侵犯膽管周圍神經,手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨,將影響到手術後,癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前,精準判斷癌症侵犯的範圍,就越有機會將癌症切除乾淨,降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點,可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一),輔助膽道超音波檢查,觀察膽管內壁增厚程度,於懷疑的位置點,分別進行地圖式切片(mapping biopsy),尋找膽管內,沒有癌細胞的位置,得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊,所謂『知己知彼,百戰百勝』,手術中,就有很高的機會,將膽管癌如甕中之鱉,一網打盡,完整切除乾淨。

如果手術前,無法精準預測癌細胞分佈範圍,手術將如同摸黑作戰,很容易在資訊不足的情況下,往癌細胞所在位置切下去,一旦這種情形發生,就好比踩中地雷一般,癌細胞不僅無法切除乾淨,也有可能直接造成癌細胞擴散,後果不堪設想。

近年來,受惠於影像畫質的進步,改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二),讓實施檢查的醫師,可以直接在肉眼直視下,觀察膽道內粘膜狀況,清楚看見切片採檢的位置,有別於以往X光膽道攝影的2D影像,能更精準地在手術前,有更高的機會,得到膽管癌完整的分佈地圖,如同作戰前獲得正確的情資,對付膽管癌的這場戰役手術,越有可能成功。

對付難纏的膽管癌,彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前,精準判斷癌症侵犯範圍,制定手術計畫,手術中,完整切除癌症,手術後,詳細分析病理檢體,得到正確癌症分期,針對每位膽管癌病人,量身打造治療計畫,才能戰勝這個疾病,獲得長期存活的機會。

作者現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻


膽管癌治療為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵

本人於網路媒體,發表膽管癌的治療策略,名醫會客室/膽管癌為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵,選擇專業的醫師,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

膽管,是人體排泄肝臟製造膽汁的管道,而膽管癌,是從膽管內長出來的惡性腫瘤,大部分位於左右膽管的交會處,造成肝臟製造的膽汁無法排出體外,累積在體內,就會造成皮膚變黃,也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除,就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能,最後造成人體死亡。因此,膽管這個構造,雖然只佔人體的一小部分,但是一旦出了問題,卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置,位於左右膽管交會處,這個位置,背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時,常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管,造成手術上切除的困難,以往,膽管癌有周圍血管侵犯時,常常被判定為無法手術切除,而只能接受化學治療和緩和性的支架置入,失去根治的機會。近年來,因為影像檢查設備的進步,檢查的影像精細度已經大幅提升,在手術前,可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係,即使有血管侵犯,也可以在手術前,判定侵犯的範圍,手術中,腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除,再重建血管,達到根治性切除膽管癌的目標,延長病患存活的時間。

淋巴結轉移,是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍,有許多淋巴結匯集,癌細胞常常經由這些淋巴結,進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置,轉移出去,就比較難切除得乾淨,造成手術後容易復發,使得存活時間大幅下降。因此,手術中,必須按照國際規範,徹底廓清局部淋巴結,一方面能得知是否有淋巴結轉移,一方面,如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯,也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中,但是依照現今的醫療發展,外科醫師是否能完整切除腫瘤,對於膽管癌的治療成果,仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除,延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間,目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨,血管侵犯、和淋巴結轉移,是兩大決定因素。這個疾病雖然困難,但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師,判斷疾病進展程度,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


胰臟癌症狀介紹及胰臟癌的治療策略

胰臟癌的症狀是什麼?如何發現與治療?本人於網路媒體發表,關於胰臟癌的治療策略,名醫會客室/雙管齊下戰病魔,胰臟癌仍有存活機會,常見的胰臟癌手術如圖。


https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-雙管齊下戰病魔-胰臟癌仍有存活機會-050802801.html

文/輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任 楊博智 醫師

近年來胰臟癌發生率逐漸上升,胰臟癌名列癌症死亡率前十名。胰臟癌因為早期並無症狀,往往腫瘤已經長大到一定程度,造成附近的膽管或胰管阻塞,才被發現,而這時腫瘤通常已經侵犯到附近的大血管,或是已經轉移到遠處其他器官,無法手術切除根治,造成死亡率大幅上升,素有「癌王」稱號,令人聞之色變。

癌症治療,首要目標就是要「根除」腫瘤,所謂「斬草不除根,春風吹又生」,如果無法將腫瘤徹底切除乾淨,很快地,腫瘤又會再度快速生長,侵犯人體,到處蔓延,侵犯重要器官,造成人體死亡。

而在大部分「根除」腫瘤的方法中,又以「外科手術切除」清除腫瘤的效率最好,因為手術切除,可以一次將全部腫瘤(或是幾乎全部)腫瘤清除乾淨,帶給病患長期存活的機會。但是,對於胰臟癌這種高侵犯性的腫瘤,除非早期發現,不然單靠切除腫瘤本身,並無法根治腫瘤。這時候,就需要靠兩大策略,來戰勝它:

戰略一:「外科手術徹底切除」,完整切除腫瘤,合併周圍淋巴結徹底廓清,必要時合併血管切除。簡單來說,就是把腫瘤周圍,可能跟腫瘤沾的到邊的所有局部組織,按照規範,盡可能地完全切除乾淨。這個戰略,可以說是把肉眼看得到、可以切除的腫瘤,完全都拿乾淨。好比清除地上的垃圾髒污,手術切除就像用掃把去清掃看得到的垃圾,對於單純的塊狀垃圾,可能可以清除乾淨,但是對於充滿灰塵的髒污,就無法清除徹底,這時候,就要合併下面的「戰略二」。

戰略二:「全身性治療」。最常使用的方法是化學治療,利用全身性藥物,去殺死肉眼看不到、手術無法切除乾淨的腫瘤細胞,如果「戰略一」是掃把清除,戰略二就好比吸塵器,去吸掉剩下殘存的碎屑。

清除垃圾,必須「掃把清除塊狀垃圾」加上「吸塵器清除微小垃圾」,兩者互相輔助,才能完全清掃乾淨,缺一不可。胰臟癌的治療也是如此,手術先積極切除腫瘤,並且完整進行淋巴結廓清,再輔助全身性治療,將癌細胞徹底殺光。近年來更有針對可以切除的胰臟癌,先做全身性化療,之後再進行手術切除的治療方法,以獲得更好的治療成果。

面對胰臟癌,外科手術徹底切除乾淨,搭配手術(前)後全身性治療,積極對抗疾病,仍有機會戰勝癌王,獲得長期存活的機會。


名醫會客室權威的醫師認為膽道癌非絕症

本人接受網路媒體邀請,發表膽道癌的手術治療策略,希望可以幫助到需要的病人,一起戰勝膽管癌!名醫會客室權威醫師介紹,膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌非絕症-降低黃疸仍有機會根除-221755048.html

文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

膽管癌又稱膽道癌,是從人體膽管內長出來的癌症,最常好發於肝臟外的左右膽管交會處,因為此處有許多重要肝臟血管匯集,加上早期膽管癌並沒有明顯症狀,常常等到腫瘤已經長得很大,造成整個膽管阻塞,並且侵犯附近血管,造成阻塞性黃疸,人整個變黃,才被發現,然而這時的腫瘤,通常已經較難處理。

依照目前的醫療發展,手術徹底切除膽管癌,仍然是這個疾病唯一可以獲得長期存活的治療方法,其他治療,如放射線治療、化學治療、以及新興的免疫治療,目前都還無法獲得良好的療效。因此,追求手術切除的可能性,並且積極徹底切除腫瘤,是外科醫師一直追求的目標。

膽管癌的手術前提,首先是病人的黃疸(也就是血液中的膽紅素)數值,必須下降到幾近正常的數值後(目標是2mg/dL以下),才能進一步接受肝功能測試,去評估肝臟是否能夠承受切除手術,通過測試之後,才能接受膽管癌切除手術。因此,積極降低黃疸,病人才有機會接受根治手術。

以往,是經由皮膚穿肝的膽道外引流管,將膽汁引流出體外,藉此降低黃疸。近年來,逐漸改變成,經由內視鏡,從膽管於十二指腸的出口處,直接逆行性置放膽道支架,將支架穿過膽道狹窄阻塞的地方,到達上游膽管處,使得膽汁可以直接通過支架導管,引流到腸道內,降低黃疸,病患也不需要攜帶體外引流管,並且減低腫瘤藉由外引流管,擴散出肝外的風險。

68歲男性,因為皮膚變黃、全身疲倦而就診,血液檢驗發現黃疸指數已經高達28 mg/dL (正常值大約1.2mg/dL以下),並且肝內膽管明顯擴張,於肝外左右膽管交會處,有腫瘤阻塞,診斷為膽管癌。

圖:置放完膽道左右內支架後的膽道攝影

患者就診後,醫療團隊積極使用內視鏡膽道支架置放,於左右肝管內,各置放一根內引流支架,讓膽汁可以順利流到腸道內,花了一個月的時間,順利將黃疸指數降到1.9mg/dL,並且通過肝功能測試,評估腫瘤侵犯範圍,接受左半肝切除,順利完整切除膽管癌,手術後病患恢復良好,於術後第11天,即出院。以往膽管癌被發現時,因為嚴重膽道阻塞,黃疸嚴重,常常被判定為無法手術,但是只要積極處理,仍然有機會將黃疸降至可以手術的標準,進一步接受手術前評估,讓病患有機會接受手術切除,徹底根治腫瘤,進而獲得長期存活的機會。然而,面對這個棘手的疾病,必須按照治療策略,仔細耐心地和疾病奮鬥,才有戰勝這個疾病的可能。


外科醫的金言 – 素心

這是一篇我很喜歡、影響我很深的舊文,在此野人獻曝與大家分享。

 

轉載本人刊登於

台大醫學系校友會刊 『景福醫訊』第31卷 第9期的文章

外科醫的金言─素心 文/楊博智

因緣際會,讀到一篇日本東北大學已故 外科教授葛西森夫先生(葛西教授於 西元1957年發明治療小兒膽道閉鎖的Kasai operation),於1991年刊登於日本「臨床雜誌 外科」的文章,標題是「素心」。讀完之後 深受啟發,非常感動,在此野人獻曝,分享 給景福校友的各位前輩以及後進。

會讀到這篇文章,可以追朔到2010年, 當時因為外科Grand round的成果,有機會參 加當年度台灣小兒外科醫學會年會,發表我 在Grand round的研究結果,剛好當次大會的 特別演講,邀請到目前東北大學小兒外科教 授仁尾正記(NIO, Masaki)先生,仁尾教授 的演講中,有一部分介紹東北大學的校園、 研究,最後並且介紹已故的葛西教授,仁尾 教授放了幾張葛西教授和病人以及家屬開朗 的合照,並且以一張「素心」墨寶的投影片 當做結尾,送給大家,希望大家都能保有 「Simple mind」。當時的我聽了深受激勵, 一直把「素心」這兩個字放在心中。直到大約一年前,偶然於外科住院醫師值班室的書 櫃上,發現一整排前輩留下來的「臨床雜誌 外科」,年代久遠,是1991年前後的一系列 雜誌,內容皆為日文,當時只是抱著隨手翻 翻的心態,隨手拿起一本來看。沒想到,一 翻開,就翻到了一篇標題為「素心」的文 章,仔細一看,居然是葛西森夫教授發表的文章,當時就好像挖到寶物一樣非常驚喜, 覺得一定要讀懂這篇文章的內容。之後幾個 月,在友人的協助之下,順利將這篇文章, 翻譯成中文,抱持野人獻曝的心情,在此跟 大家分享。

(以下前半部為日文本文,後半部為中文翻譯版本,如有不足缺失處,歡迎更正指教)

素 心

前から外科の教室の人たちが他の病院等に 赴任していく歓送会のときに、 教授が一言書いて教室員が全員で署名した 色紙を贈るのを慣習にしていた、 漢文の素養が至って乏しいので、 各人それぞれにふさわしい文言を選ぶのに 苦心惨憺していたが、 とうとう諦めて自分が気にいっている一つ 言葉に決めることにした、 それが「素心」であり、 以後に赴任した人には皆「素心」の色紙を 贈ることにした。 {素心}についてとくに勉強したわけでは なく、出典も知らないが、 聖書の{心の貧しき者は幸いなり}の句の {心の貧しい}と同じ意味と考えている、 この言葉は別に外科に関係してと言うわけ ではなく、一般的な箴言として、金に物にも名誉にもこだわらない{無欲} に近い言葉であると、 僕は勝手に解釈している 外科と限らないが、医者は欲が深くては医 の本質から外れやすい。 外科医は患者を助けるために、損得から離 れて全力を尽くさなければならない機会に 遭遇することが多いので、 「素心」はとくに外科医にとって欠くこと のできない心構えであろう。 僕は中学時代に急性化膿性骨髓炎のために 切開排膿術を2回、3年後に腐骨除去術を 受け、 とくに切開術後には毎日の包帯交換のさい に二月くらいのあいだは激痛に悩まされ、 師を恨み憎しみさえもったものである。 しかし、4年後の腐骨除去によって治癒し てからは、 登山やスキーで足を酷使していたにもかか わらず、一度も再発なく現在にいたってい る。 僕等が外科医になった当座はまだ骨髄炎の 患者が多く、 大抵の患者は何度も再発を繰り返して、 ときには足を切断しなければならないこと もまれではなかった。

それをみていたので、 僕の骨髄炎の治療をしてくれた外科医に対 しては心から感謝し、今でも最大の敬意を もっている。 この経験から僕は、たとえそのときに患者 に恨まれることがあっても後になって本当
に感謝されるような医者になろう、と思っ たのである。 「素」という言葉には「平素の」や「色の ついていない」の意があり、 「素心」は「平静な心」、 「先入観のないさっぱりした心」や「謙虚 な心」に通ずる。 外科医は常に平静な心に心掛けるべきで、 これなくしては困難な手術を敢然と正確に 遂行することはできない。 また患者に接するときには、 平静心をもって病める人たちの悲しみや苦 しみを受け止めてあげることが必要であ る。 外科医にはときに、自分の腕を過信して他 の人の手術に対してまったく敬意を払うこ となく、 かえって無視したり貶したりする人がない わけではない。 このような外科医は一見優秀な医師にみえ るが、 井の中の蛙でそれ以上進歩はなく、外科の 進歩から段々遅れて、 やがて患者の信頼を失うようになろう。 なるべく他の外科医の手術をみる機会を作 り、
近年はビデオなども利用できるので、 他の外科医の優れた点を謙虚に吸収して、 自分の手技の向上の糧とする気持ちが必要 と思う。 「素心」は外科医にとって、すべての点で 基本となる大事な心構えであろう。

素 心

外科的學生們在即將要去其他醫院實習前舉辦 場歡送會上, 要贈送他們每人一張由教授寫下一句諫言及全 體師生同仁簽名色紙的慣例, 因對中國經典的知識不足, 為了選擇適合每個人的措辭而絞盡腦汁, 終於在最後決定了自己最中意的一句, 那就是「素心」, 之後的每一屆,教授便都以「素心」這句話送 給實習生們。

樸素的心並不是特別學習來的, 雖然連原本典故是出自何處都不知道, 但是與聖經中「心是貧窮的人就是幸福的」一 句中的「貧窮的心」我認為是一樣的意義, 這個詞彙並非和外科特別有關, 然而在做為一般的箴言中, 是表示不計較金錢、物品、名譽與「無欲」有 異曲同工之意,我任意地解釋。 

雖然不僅限於外科,但是醫生的慾望越深的話 就越容易脫離最初行醫的本質。 外科醫師為了救患者,會遇到許多必須跳脫得 失、竭盡全力的機會(狀況), 所以「樸素的心」對外科醫師來說是不可欠缺 的覺悟。 我在國中時因為急性化膿骨髓炎而做了兩次切 開排膿手術、三年後又接受了腐骨清除手術, 在做完切開排膿手術後約二個月的期間,每天 換乾淨繃帶時我都因劇痛而苦惱, 所以那時的我是那麼的憎恨醫師。 但是,四年後因為做了腐骨清除手術而治癒的雙腳, 即使是去登山或滑雪,這些會激烈的用到腳的 運動,到現在也不曾再次復發。 到了我們當上外科醫師時,有骨髓炎的患者仍 然是很多的, 但是,大部分的患者都是反覆的復發數次, 有時候也有必須把腳截肢的情況。 因為看著那些病例, 我由衷感謝幫我治療骨髓炎的外科醫師,至今 仍對他抱持著最大的敬意。 有此經驗的我,就想要成為即使當時被患者討 厭,但後來被真心感謝的那種醫生。 「素」的字裡有著「平素的」和「無色」等的 意思,「素心」就是「平靜的心」, 與「無先入為主而清新的心」和「謙虛的心」 等相通。

外科醫生應該經常將平靜掛在心上, 如果失去平靜的話就無法斷然和正確的去執行 困難的手術。
再者,接觸患者時, 抱持著平靜的心去徹底了解痛苦的人們的悲傷 和痛苦也是必要的。 身為外科醫師有時候會對自己的能力過度自信 而對其他人的手術完全不抱任何敬意, 反而無視或貶低他人的醫生也不是沒有。 像這樣的外科醫師看似優秀, 但他不僅是井底之蛙沒有更上層樓的進步,也 漸漸的趕不上外科技術的進步, 反而會變得失去患者的信賴。 應該盡量製造觀看其他外科醫師執行手術的機會,由於近年也能利用影片之類的, 所以我認為謙虛的吸收其他外科醫師的優 點,進而將此當做提升自己能力的動力是必 要的。 「素心」對外科醫師來說是一切要素中最基 本、重要的覺悟。 

(東北大學名譽教授,NTT東北病院院長葛西森夫) (原文刊登於臨床雜誌《外科》第53卷第7 號,1991年7月1日,P.752,南江堂發行,本 文經南江堂同意轉載發表)

(作者係母校醫學系2008年畢業)


劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師,接受『好醫師新聞網』採訪,發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用:

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:新型染劑注入肝臟後,可以清楚標示段節的界線,有助醫師精準動刀,最大程度保留正成組織/楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外,還能最大程度保留肝臟功能;最新研發的靛青綠染劑,由於本身特定成分,運用超音波導引注入要切除的肝節,不但可以清楚標明節界,更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能,對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節,一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術,都是以一節一節的切除,確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線,一旦執行手術時,除了倚賴個別醫師的醫術之外,能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出,靛青綠是新一代染劑,可吸引紅外光散發800奈米波長,並且可以肝臟代謝,不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位,標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說,輔大附設醫院的醫療團隊,研發以超音波導引,將染劑注入患者所在肝節之中,針對同一肝節內的腫瘤,可以清楚看到肝節邊界,連同微小血管內的腫瘤細一併切除,降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外,同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求,因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市,可以清楚標明每一個節界,讓醫師執行切除手術時,因為精確的辨明交界,減少不必要的組織切除,同時還可以減少術中出血,讓病人得到更佳的術後效果。