Category 膽道惡性腫瘤(膽管癌)

肝臟手術三大要素:腫瘤、肝功能、身體狀態

本人受邀網路健康新聞平台,發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官,也是人體內的營養加工廠,血流豐富,處理來自腸胃道的養份,轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人,肝臟重量大約佔人體重的百分之二,其中,只要有大約30~40%的肝臟體積,就足夠應付正常人日常生理工作量,也就是說,一個正常的肝臟,可以承受約60~70%體積的肝臟切除,手術後不會對人體造成生命危害,但如果本身的肝功能不夠好,能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術,除了根治腫瘤癌症外,另一件最重要的事,就是要避免手術後發生肝功能不全的情況,否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素,個別詳述。

第一,腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管,如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管,為了根治切除腫瘤的目的,這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟,就好比樹枝之於樹葉,如果樹枝折斷了,樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說,如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條),要一併切除的肝臟體積範圍就越大,如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積,這時候就無法進行手術。因此,手術前,必須經由影像檢查,如:電腦斷層、核磁共振影像,仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置,來決定要切除的肝臟體積,判斷是否能安全進行手術。

第二,肝功能。大原則,肝功能越差,能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人,通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化,肝臟本身的功能就不是很好,而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria),使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate),來判斷肝臟能承受切除的範圍大小,近年來,也有合併殘肝體積的電腦計算,以及肝臟放射線檢查,更精準判斷肝臟能承受的切除體積,將手術後發生肝臟功能不全的狀況,降至更低。

第三,身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗,這時腫瘤可以說是可切除(resectable),但是並不一定是可以手術(operable),因為還要考量病患整體的身體狀況,包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等,如果是一天臥床時間超過一半的人,一般就不建議接受手術,因為即使手術成功切除腫瘤,手術後肝功能也夠用,但是病患還是無法從手術中恢復,最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況,肝臟手術前三大評估要素,缺一不可。然而即使三項因素都通過,還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤,手術切除往往是病患唯一可能根治的機會,但在追求根治延長壽命的同時,也會有相對的風險。手術前,了解各項評估結果,配合醫師建議,接受最適合的治療,才能戰勝疾病。

附圖:切除血管、膽管,之於肝臟切除範圍,好比切除樹枝,就必須切除相對應範圍的樹葉。


膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會

本人於網路媒體,發表膽管癌診斷和治療的新發展,名醫會客室/膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會,一旦確診為膽管癌,外科手術為優先選擇,醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌,追求病患長期存活機會


 文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌),最常發生於肝外左右膽管交會處,癌細胞容易沿著膽管管壁漫延,並且侵犯膽管周圍神經,手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨,將影響到手術後,癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前,精準判斷癌症侵犯的範圍,就越有機會將癌症切除乾淨,降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點,可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一),輔助膽道超音波檢查,觀察膽管內壁增厚程度,於懷疑的位置點,分別進行地圖式切片(mapping biopsy),尋找膽管內,沒有癌細胞的位置,得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊,所謂『知己知彼,百戰百勝』,手術中,就有很高的機會,將膽管癌如甕中之鱉,一網打盡,完整切除乾淨。

如果手術前,無法精準預測癌細胞分佈範圍,手術將如同摸黑作戰,很容易在資訊不足的情況下,往癌細胞所在位置切下去,一旦這種情形發生,就好比踩中地雷一般,癌細胞不僅無法切除乾淨,也有可能直接造成癌細胞擴散,後果不堪設想。

近年來,受惠於影像畫質的進步,改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二),讓實施檢查的醫師,可以直接在肉眼直視下,觀察膽道內粘膜狀況,清楚看見切片採檢的位置,有別於以往X光膽道攝影的2D影像,能更精準地在手術前,有更高的機會,得到膽管癌完整的分佈地圖,如同作戰前獲得正確的情資,對付膽管癌的這場戰役手術,越有可能成功。

對付難纏的膽管癌,彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前,精準判斷癌症侵犯範圍,制定手術計畫,手術中,完整切除癌症,手術後,詳細分析病理檢體,得到正確癌症分期,針對每位膽管癌病人,量身打造治療計畫,才能戰勝這個疾病,獲得長期存活的機會。

作者現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻


膽管癌治療為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵

本人於網路媒體,發表膽管癌的治療策略,名醫會客室/膽管癌為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵,選擇專業的醫師,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

膽管,是人體排泄肝臟製造膽汁的管道,而膽管癌,是從膽管內長出來的惡性腫瘤,大部分位於左右膽管的交會處,造成肝臟製造的膽汁無法排出體外,累積在體內,就會造成皮膚變黃,也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除,就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能,最後造成人體死亡。因此,膽管這個構造,雖然只佔人體的一小部分,但是一旦出了問題,卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置,位於左右膽管交會處,這個位置,背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時,常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管,造成手術上切除的困難,以往,膽管癌有周圍血管侵犯時,常常被判定為無法手術切除,而只能接受化學治療和緩和性的支架置入,失去根治的機會。近年來,因為影像檢查設備的進步,檢查的影像精細度已經大幅提升,在手術前,可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係,即使有血管侵犯,也可以在手術前,判定侵犯的範圍,手術中,腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除,再重建血管,達到根治性切除膽管癌的目標,延長病患存活的時間。

淋巴結轉移,是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍,有許多淋巴結匯集,癌細胞常常經由這些淋巴結,進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置,轉移出去,就比較難切除得乾淨,造成手術後容易復發,使得存活時間大幅下降。因此,手術中,必須按照國際規範,徹底廓清局部淋巴結,一方面能得知是否有淋巴結轉移,一方面,如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯,也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中,但是依照現今的醫療發展,外科醫師是否能完整切除腫瘤,對於膽管癌的治療成果,仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除,延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間,目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨,血管侵犯、和淋巴結轉移,是兩大決定因素。這個疾病雖然困難,但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師,判斷疾病進展程度,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


名醫會客室權威的醫師認為膽道癌非絕症

本人接受網路媒體邀請,發表膽道癌的手術治療策略,希望可以幫助到需要的病人,一起戰勝膽管癌!名醫會客室權威醫師介紹,膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌非絕症-降低黃疸仍有機會根除-221755048.html

文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

膽管癌又稱膽道癌,是從人體膽管內長出來的癌症,最常好發於肝臟外的左右膽管交會處,因為此處有許多重要肝臟血管匯集,加上早期膽管癌並沒有明顯症狀,常常等到腫瘤已經長得很大,造成整個膽管阻塞,並且侵犯附近血管,造成阻塞性黃疸,人整個變黃,才被發現,然而這時的腫瘤,通常已經較難處理。

依照目前的醫療發展,手術徹底切除膽管癌,仍然是這個疾病唯一可以獲得長期存活的治療方法,其他治療,如放射線治療、化學治療、以及新興的免疫治療,目前都還無法獲得良好的療效。因此,追求手術切除的可能性,並且積極徹底切除腫瘤,是外科醫師一直追求的目標。

膽管癌的手術前提,首先是病人的黃疸(也就是血液中的膽紅素)數值,必須下降到幾近正常的數值後(目標是2mg/dL以下),才能進一步接受肝功能測試,去評估肝臟是否能夠承受切除手術,通過測試之後,才能接受膽管癌切除手術。因此,積極降低黃疸,病人才有機會接受根治手術。

以往,是經由皮膚穿肝的膽道外引流管,將膽汁引流出體外,藉此降低黃疸。近年來,逐漸改變成,經由內視鏡,從膽管於十二指腸的出口處,直接逆行性置放膽道支架,將支架穿過膽道狹窄阻塞的地方,到達上游膽管處,使得膽汁可以直接通過支架導管,引流到腸道內,降低黃疸,病患也不需要攜帶體外引流管,並且減低腫瘤藉由外引流管,擴散出肝外的風險。

68歲男性,因為皮膚變黃、全身疲倦而就診,血液檢驗發現黃疸指數已經高達28 mg/dL (正常值大約1.2mg/dL以下),並且肝內膽管明顯擴張,於肝外左右膽管交會處,有腫瘤阻塞,診斷為膽管癌。

圖:置放完膽道左右內支架後的膽道攝影

患者就診後,醫療團隊積極使用內視鏡膽道支架置放,於左右肝管內,各置放一根內引流支架,讓膽汁可以順利流到腸道內,花了一個月的時間,順利將黃疸指數降到1.9mg/dL,並且通過肝功能測試,評估腫瘤侵犯範圍,接受左半肝切除,順利完整切除膽管癌,手術後病患恢復良好,於術後第11天,即出院。以往膽管癌被發現時,因為嚴重膽道阻塞,黃疸嚴重,常常被判定為無法手術,但是只要積極處理,仍然有機會將黃疸降至可以手術的標準,進一步接受手術前評估,讓病患有機會接受手術切除,徹底根治腫瘤,進而獲得長期存活的機會。然而,面對這個棘手的疾病,必須按照治療策略,仔細耐心地和疾病奮鬥,才有戰勝這個疾病的可能。


「肝門靜脈栓塞」和「膽管癌」新聞稿

連結:膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

膽管癌新療法 先養肝再切肝

好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療,多數只能採取保守治療,導致膽管癌死亡率偏高,平均存活率只有1年。近年來已有新的術式,利用肝門靜脈栓塞術,讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者,以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌,腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝,發現時已是晚期,原本打算切除右肝摘除病灶,但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠,無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出,經團隊研究,決定以「肝門靜脈栓塞」術,將右肝栓塞住,讓血液流向左肝,運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20,遂將右肝連同總膽管一併切除,再以小腸重建膽管,順利排出膽汁,病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情,一般以為只是劇中情節,事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示,膽管癌初期不會有任何症狀,通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來,黃疸指數爆升、病人外表蠟黃,此時才會經由檢查發現病變,但通常為時已晚,只有2到3成的患者能夠以手術治療,其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說,之所以只有少數患者能夠手術治療,主因是膽管是延伸到肝臟,腫瘤一旦阻滿膽管,肝臟也就跟著受損,如果以手術切除,就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%,無法應付術後生活,楊博智遂以從日本學習回來的新術式,先將右肝栓塞,把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十,醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒,正常人的黃疸指數都在1以下,但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上,因此在術前仍須進行黃疸引流,以往是經皮穿肝方式引流膽汁,但約有10%病人會因為刺破癌細胞,導致癌細胞穿刺路徑也受感染,在皮膚產生癌變;楊博智將以往經皮穿刺,改由內視鏡方式,從胃部下到十二指腸,再從十二指腸經壺腹到膽管,先放置支架引流降低黃疸指數到3以下,才能施行手術。


膽管癌簡介

什麼是膽管癌

膽管癌是一種極具挑戰性的疾病,因為腫瘤生長在「膽管系統」裡面,所以稱為「膽管癌」。根據腫瘤所在不同的膽管位置,可以分為「肝內膽管癌(腫瘤形成性)」、「肝門部膽管癌」、以及「遠端膽管癌」(如以下圖所示)。

其中以「肝門部膽管癌」最為常見,其次是「肝內膽管癌」、以及「遠端膽管癌」。

膽管為肝臟分泌膽汁之後,運輸膽汁的管道,將膽汁運送到十二指腸內,幫助脂質消化吸收,平時「肝外膽管」大約為直徑0.7公分的管狀運輸構造,這個構造雖然佔人體的體積非常小一部分,然而一旦出現病變,產生癌細胞,造成膽管阻塞,膽汁無法排出體外,就會產生「黃疸」,整個人皮膚、眼白會變黃,尿液顏色變深,以及灰白色大便,進而引發膽道感染(膽汁流不出去、滯留產生細菌了!),食慾不振,最後導致死亡。而且這個微小的構造,剛好位於人體腹腔內重要血管的旁邊(肝動脈、肝門靜脈、主動脈、以及迷走神經),通常發現癌症時,腫瘤已經侵犯到這些重要的構造,而無法切除乾淨,可以說是非常嚴重而且難纏的疾病。

下圖為「肝門膽管癌」的手術標本照片

而「肝內膽管癌」,為在肝內微小膽管生長出來的腫瘤,形成塊狀的腫瘤,與「肝外膽管癌」(包含肝門部膽管癌、和遠端膽管癌)沿著膽管生長、侵犯的型態,有所不同。

什麼人容易得到膽管癌

通常癌症的產生,與身體的慢性發炎有密不可分的相關性,而膽管癌也是一樣,膽管癌的危險因子,包括:「肝內結石」、「膽管炎」、「肝內寄生蟲感染」、或是「先天性膽管囊腫」的病人身上,然而,有些人的膽管癌原因是不明的。

膽管癌的症狀是什麼

早期的膽管癌幾乎是沒有症狀的。有些膽管癌會以身體疲倦、腹痛來表現,或是以抽血檢驗中,一些膽道相關指數上升來表現。通常到產生「黃疸」,都是已經造成阻塞了,這時候,大部分都是侵犯性比較高、比較後期的癌症表現了。如果定期身體檢查中,有異常的膽道指數上升,可能需要進一步加做更深入的檢查(如:電腦斷層、核磁共振),來排除潛在的膽道病變。

膽管癌如何確定診斷

要100%確診膽管癌,必須要取得病理樣本,進行化驗,才能100%確定。病理切片診斷,可以說是膽管癌診斷的「黃金標準」。目前最常用的方法,是進行「逆行性膽道攝影」,經由胃鏡,更深一步到十二指腸,進入膽管內,取得腫瘤樣本。下圖為「膽道攝影」圖像,利用小夾子,鑽進膽道內,取得樣本化驗。


然而,有時候並不是每個病人都有辦法順利取得樣本化驗,這時候,如果影像檢查上有明顯的發現,加上腫瘤指數有明顯上升,也可以診斷為膽管癌。但是,有時候「自體免疫造成的膽管病變」,也會和「膽管癌」的表現非常接近,甚至難以區分,這時候,只有切片化驗,才能做出最終的診斷。

膽管癌如何治療

依照目前醫學的進展,「手術切除」依舊是唯一能提供膽管癌病人長期存活的治療。只有手術將癌症切除乾淨,才能活得久。然而,因為膽管癌時常侵犯性高,造成無法切除,或是癌症已經轉移、切不乾淨,很快就癌症復發。膽管癌手術可以說是肝膽胰外科醫師最大的挑戰。但是,其他治療,如「化學治療」、「放射線治療」,目前對於膽管癌都沒有多大的效果,因此,身為一位肝膽胰外科醫師,必須積極去挑戰這個難纏的疾病,追求病患的長期存活。 手術部分將於之後的文章中介紹。

休閒咖啡時光

日本名古屋大學病院 梛野正人(Masato Nagino) 先生,給「年輕醫生的訊息」。

“手術難度極高,即使死亡率很高,也是不允許的。近年來,這往往引起人們對微創藥物治療的關注。雖然有很多人不願意選擇這麼艱難的道路。手術切除在消化道癌症中的作用程度,從現在起至少50年內它不會改變。社會使命和獎勵是非常大的世界。對於那些可以激發挑戰的人,我希望你能了解這個世界。”(節錄日本DtoD雜誌 August 2018)