Archives 2022

成年人黃疸的成因與治療

「黃疸」是人體血液中,身體代謝產物–膽紅素濃度上升,造成皮膚外觀變黃,小便顏色深、以及皮膚搔癢的一種病症,也就是人體的代謝廢物,無法排出體外的情況。黃疸如果不適時處理,膽紅素累積體內太久,可能會造成肝功能永久損害、肝內和膽道內的感染,甚至死亡的可能,是一個不可輕視的問題。

在成年人,黃疸的成因通常可以分為兩大類:「肝源性」、以及「肝後性」。肝源性黃疸,顧名思義,問題源自於肝臟,是因為肝臟這個人體代工廠,功能出了問題,無法代謝人體產生的膽紅素,而造成的黃疸。肝源性黃疸,原因通常是肝硬化、慢性肝炎,時間久了,衰弱的肝臟漸漸無法負荷身體的代謝工作量,或是藥物造成的急性肝受損,這類因為肝功能不全造成的黃疸,通常是慢性肝病造成,必須去處理根本肝功能的問題,找出造成肝臟機能下降的原因,給予適當治療,等待肝功能慢慢恢復,代謝血液中的膽紅素,才能使黃疸下降。

第二類的黃疸,是「肝後性」黃疸。這類的黃疸,肝功能一開始通常是正常的,是因為肝臟下游的膽汁輸送管—膽管,出了問題阻塞了,使得肝臟製造富含膽紅素的膽汁,無法排出體外,就像是排水管阻塞了一樣,這種病患常常伴隨有灰白色大便的症狀。這類因為膽道阻塞造成的黃疸,現代人常見的原因有「良性」的膽管結石造成的阻塞、以及「惡性」腫瘤造成的阻塞,兩大原因。要區分這兩大原因,通常可以藉由超音波、電腦斷層、核磁共振這些影像學檢查區分出來。如果是良性的結石阻塞,通常可以藉由內視鏡取石術,將石頭取出,解除黃疸的問題。除非石頭太大,或是結構上有異常,就必須經由外科手術處理。至於惡性腫瘤造成的黃疸,只要是在膽管這條細長輸送管上的任一點附近長了腫瘤,都有可能造成黃疸,從最高位靠近肝臟的肝門部膽管癌造成的阻塞、到遠端膽管癌、胰頭癌、膽道出口的十二指腸壺腹癌,都可能是原因。要找出惡性腫瘤的位置,通常除了上述的影像學檢查,還會做膽道攝影、或是內視鏡超音波檢查,找出真正的阻塞位置、並且採集檢體化驗、確定病因,必要時會置放膽道內支架,先撐開阻塞的膽道,降低黃疸,避免膽道感染。因為惡性腫瘤造成的黃疸,黃疸只是疾病的結果,根本還是治療癌症,而膽道周圍的癌症,目前還是以外科手術切除、根治癌症為第一選擇,除非無法手術切除,才會選擇其他治療。「黃疸」是人體肝膽出現問題的表徵,不容忽視,必須要積極就醫,配合檢查,找出它背後的成因,並且加以處理,才有機會適時拯救肝臟,戰勝疾病。


腹腔鏡膽囊切除手術-2021年地區醫院No.1 – 術前檢查、術中監測,避免極少數之併發症

個人接受udn聯合新聞網採訪,發表腹腔鏡膽囊切除手術治療要點。

地區醫院No.1

輔大醫院榮登2021年台灣地區醫院,腹腔鏡膽囊切除手術No.1,本人代表醫院接受訪問內容如下:

輔仁大學附設醫院/術前檢查 術中監測 避免極少數之併發症

110年健保數據統計,輔仁大學附設醫院腹腔鏡膽囊切除術270人次,居地區醫院第一名。

輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智說,因膽囊是浮動器官,一般手術會直接將整個膽囊摘除,無法像腎結石一樣用儀器震碎。且若只設法取出石頭,膽囊收縮力會更差,更容易重新長出石頭。

輔大醫院腹腔鏡膽囊切除術有兩大特色,首先是手術前一定會詳盡檢查病患身體狀況,包含腹部超音波、電腦斷層掃描等,了解是否有膽道風險;過程中也會用ICG螢光顯影技術監測膽道情況,以確保手術不會有併發症。

再者院內儀器先進,一般術後傷口是3個,現在更能做到單一傷口,只在肚臍裡有個小傷口,不過自費要負擔十萬元左右。

楊博智補充,膽結石手術風險很低,僅0.5%至1%,不過若病患有膽道或血管異常,就要提防併發症,包含膽道狹窄、膽汁滲漏等,這些術前都要小心檢查判斷。團隊有五位醫師可以執行常規手術和急診手術,技術熟練。

楊博智提醒,民眾常擔心開刀會少個器官,但有疼痛等相關症狀就建議手術,否則一年內有50%的機率復發,等嚴重到急性發炎時再開刀,風險將會更高。

udn網路新聞網址

https://health.udn.com/health/story/5976/6259689


肝臟手術三大要素:腫瘤、肝功能、身體狀態

本人受邀網路健康新聞平台,發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官,也是人體內的營養加工廠,血流豐富,處理來自腸胃道的養份,轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人,肝臟重量大約佔人體重的百分之二,其中,只要有大約30~40%的肝臟體積,就足夠應付正常人日常生理工作量,也就是說,一個正常的肝臟,可以承受約60~70%體積的肝臟切除,手術後不會對人體造成生命危害,但如果本身的肝功能不夠好,能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術,除了根治腫瘤癌症外,另一件最重要的事,就是要避免手術後發生肝功能不全的情況,否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素,個別詳述。

第一,腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管,如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管,為了根治切除腫瘤的目的,這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟,就好比樹枝之於樹葉,如果樹枝折斷了,樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說,如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條),要一併切除的肝臟體積範圍就越大,如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積,這時候就無法進行手術。因此,手術前,必須經由影像檢查,如:電腦斷層、核磁共振影像,仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置,來決定要切除的肝臟體積,判斷是否能安全進行手術。

第二,肝功能。大原則,肝功能越差,能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人,通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化,肝臟本身的功能就不是很好,而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria),使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate),來判斷肝臟能承受切除的範圍大小,近年來,也有合併殘肝體積的電腦計算,以及肝臟放射線檢查,更精準判斷肝臟能承受的切除體積,將手術後發生肝臟功能不全的狀況,降至更低。

第三,身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗,這時腫瘤可以說是可切除(resectable),但是並不一定是可以手術(operable),因為還要考量病患整體的身體狀況,包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等,如果是一天臥床時間超過一半的人,一般就不建議接受手術,因為即使手術成功切除腫瘤,手術後肝功能也夠用,但是病患還是無法從手術中恢復,最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況,肝臟手術前三大評估要素,缺一不可。然而即使三項因素都通過,還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤,手術切除往往是病患唯一可能根治的機會,但在追求根治延長壽命的同時,也會有相對的風險。手術前,了解各項評估結果,配合醫師建議,接受最適合的治療,才能戰勝疾病。

附圖:切除血管、膽管,之於肝臟切除範圍,好比切除樹枝,就必須切除相對應範圍的樹葉。


肝癌的初期發現與治療方式

初期診斷肝癌的最佳的方法,是針對高危險群定期追蹤,包括:
(一)腹部超音波掃描:肝腫瘤在 1-2 公分以上即可用超音波掃描得知,因此腹部超音波
公認為篩檢肝癌的首選檢查工具。
(二)胎兒球蛋白:當血清胎兒球蛋白大於 20mg/L 時,即需考慮有肝癌的存在,尤其是肝
功能正時,而一般在胎兒球蛋白大於 400mg/L,且合併兩種影像學(包括腹部超音波、電
腦斷層、核磁共振、血管攝影)發現肝腫瘤出現動脈血管的異常增生即可診斷為肝癌。
(三)血管攝影及細針抽吸肝細胞病理檢驗:一般小於 3 公分的肝癌其胎兒球蛋白可能不
高,此時腫瘤的血管攝影若出現動脈血管的異常增生也可診斷,但是半數以上的小肝癌
的動脈血管的異常增生不明顯,因此需要細針抽吸肝細胞病理檢驗,可提高診斷準確度
至 96%。
肝癌的治療方式有:
(一)手術切除治療:部分肝切除為肝癌根除的唯一辦法,但需視病人有無肝硬化、腫瘤
大小及數目、有無血管侵犯或轉移;一般而言沒有肝硬化的人接受手術的條件最好,五
年存活率接近 50﹪。但有肝硬化的人,手術前需詳細的評估病人肝硬化的嚴重程度,是
否有門靜脈的侵犯、是否是多發性肝腫瘤,若屬於嚴重肝硬化,手術存活率不到 10﹪,
而有門靜脈侵犯及多發性肝癌均易復發,即使肝移植也一樣,癒後不好,因此建議選擇
較保守的栓塞或消除治療。
(二)栓塞化學治療(Transarterial chemoembolization):當肝癌小於 5 公分且不多的情況下,
在血管攝影下,即可在提供養分給腫瘤的動脈內打入化學藥物後再將這條動脈栓塞,可
提高存活率;在日本的報告,在代償性肝硬化合併肝癌的病人,接受此一治療,四年存
活率是 67﹪。
(三)消除療法:事實上,約有 40%小於 2 公分的肝癌在顯微鏡檢發現有靜脈的侵犯,且
半數的人是多發性肝癌,因此能接受手術的不多,即使手術 2 年的復發率超過 50%,所
以許多針對腫瘤做破壞消除而不影響肝功能的治療方法被廣範使用,如(1)酒精、醋酸注
射治療(2)無線電頻燒灼(3)冷凍治療(4)雷射等。
(四)其他:化學治療及局部放射治療效果均差,而質子放射治療及基因療法目前仍在研
究中。
但以前三種為各大醫院較常使用的治療方法,其中以部份肝切除手術為第一選擇,而不
適合手術的病患才選擇其他方法。但治療的成功則取決於剩餘的肝功能多寡,因此手術
仍需慎選病患。
預防肝癌的發生是唯一減少肝癌死亡率的方法,比如台灣因 B 型肝炎疫苗的接種,使我
們小孩的 B 肝帶原率從 10﹪降至不到 1﹪,肝癌的發生率從 0.70/100,000 降到
0.36/100,000;但 C 型肝炎目前尚未研發出疫苗,因此嚴格的血液篩檢,禁止共用針頭及
不安全的性行為是必要的預防措施。而對於 B 型及 C 型肝炎帶原者尋求積極治療(干擾
素、肝安能、肝適能….等),希望減少肝臟不斷的發炎,進而減少肝硬化及肝癌的機率。
初期肝癌的五年存活率約 50%比非早期肝癌只能存活 3-6 個月好的很多。但初期肝癌大
多數無臨床症狀,因此持續追蹤才能及早發現及治療。而尋找更好的藥物治療避免肝炎
的惡化及病毒性肝炎疫苗的研發是肝癌的最佳預防方針。


膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會

本人於網路媒體,發表膽管癌診斷和治療的新發展,名醫會客室/膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會,一旦確診為膽管癌,外科手術為優先選擇,醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌,追求病患長期存活機會


 文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌),最常發生於肝外左右膽管交會處,癌細胞容易沿著膽管管壁漫延,並且侵犯膽管周圍神經,手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨,將影響到手術後,癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前,精準判斷癌症侵犯的範圍,就越有機會將癌症切除乾淨,降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點,可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一),輔助膽道超音波檢查,觀察膽管內壁增厚程度,於懷疑的位置點,分別進行地圖式切片(mapping biopsy),尋找膽管內,沒有癌細胞的位置,得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊,所謂『知己知彼,百戰百勝』,手術中,就有很高的機會,將膽管癌如甕中之鱉,一網打盡,完整切除乾淨。

如果手術前,無法精準預測癌細胞分佈範圍,手術將如同摸黑作戰,很容易在資訊不足的情況下,往癌細胞所在位置切下去,一旦這種情形發生,就好比踩中地雷一般,癌細胞不僅無法切除乾淨,也有可能直接造成癌細胞擴散,後果不堪設想。

近年來,受惠於影像畫質的進步,改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二),讓實施檢查的醫師,可以直接在肉眼直視下,觀察膽道內粘膜狀況,清楚看見切片採檢的位置,有別於以往X光膽道攝影的2D影像,能更精準地在手術前,有更高的機會,得到膽管癌完整的分佈地圖,如同作戰前獲得正確的情資,對付膽管癌的這場戰役手術,越有可能成功。

對付難纏的膽管癌,彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前,精準判斷癌症侵犯範圍,制定手術計畫,手術中,完整切除癌症,手術後,詳細分析病理檢體,得到正確癌症分期,針對每位膽管癌病人,量身打造治療計畫,才能戰勝這個疾病,獲得長期存活的機會。

作者現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻