名醫會客室/膽管癌為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵

本人於網路媒體,發表膽管癌的治療策略

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

膽管,是人體排泄肝臟製造膽汁的管道,而膽管癌,是從膽管內長出來的惡性腫瘤,大部分位於左右膽管的交會處,造成肝臟製造的膽汁無法排出體外,累積在體內,就會造成皮膚變黃,也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除,就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能,最後造成人體死亡。因此,膽管這個構造,雖然只佔人體的一小部分,但是一旦出了問題,卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置,位於左右膽管交會處,這個位置,背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時,常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管,造成手術上切除的困難,以往,膽管癌有周圍血管侵犯時,常常被判定為無法手術切除,而只能接受化學治療和緩和性的支架置入,失去根治的機會。近年來,因為影像檢查設備的進步,檢查的影像精細度已經大幅提升,在手術前,可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係,即使有血管侵犯,也可以在手術前,判定侵犯的範圍,手術中,腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除,再重建血管,達到根治性切除膽管癌的目標,延長病患存活的時間。

淋巴結轉移,是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍,有許多淋巴結匯集,癌細胞常常經由這些淋巴結,進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置,轉移出去,就比較難切除得乾淨,造成手術後容易復發,使得存活時間大幅下降。因此,手術中,必須按照國際規範,徹底廓清局部淋巴結,一方面能得知是否有淋巴結轉移,一方面,如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯,也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中,但是依照現今的醫療發展,外科醫師是否能完整切除腫瘤,對於膽管癌的治療成果,仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除,延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間,目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨,血管侵犯、和淋巴結轉移,是兩大決定因素。這個疾病雖然困難,但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師,判斷疾病進展程度,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師,接受『好醫師新聞網』採訪,發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用:

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:新型染劑注入肝臟後,可以清楚標示段節的界線,有助醫師精準動刀,最大程度保留正成組織/楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外,還能最大程度保留肝臟功能;最新研發的靛青綠染劑,由於本身特定成分,運用超音波導引注入要切除的肝節,不但可以清楚標明節界,更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能,對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節,一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術,都是以一節一節的切除,確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線,一旦執行手術時,除了倚賴個別醫師的醫術之外,能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出,靛青綠是新一代染劑,可吸引紅外光散發800奈米波長,並且可以肝臟代謝,不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位,標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說,輔大附設醫院的醫療團隊,研發以超音波導引,將染劑注入患者所在肝節之中,針對同一肝節內的腫瘤,可以清楚看到肝節邊界,連同微小血管內的腫瘤細一併切除,降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外,同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求,因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市,可以清楚標明每一個節界,讓醫師執行切除手術時,因為精確的辨明交界,減少不必要的組織切除,同時還可以減少術中出血,讓病人得到更佳的術後效果。


「肝門靜脈栓塞」和「膽管癌」新聞稿

連結:膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

膽管癌新療法 先養肝再切肝

好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療,多數只能採取保守治療,導致膽管癌死亡率偏高,平均存活率只有1年。近年來已有新的術式,利用肝門靜脈栓塞術,讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者,以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌,腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝,發現時已是晚期,原本打算切除右肝摘除病灶,但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠,無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出,經團隊研究,決定以「肝門靜脈栓塞」術,將右肝栓塞住,讓血液流向左肝,運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20,遂將右肝連同總膽管一併切除,再以小腸重建膽管,順利排出膽汁,病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情,一般以為只是劇中情節,事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示,膽管癌初期不會有任何症狀,通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來,黃疸指數爆升、病人外表蠟黃,此時才會經由檢查發現病變,但通常為時已晚,只有2到3成的患者能夠以手術治療,其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說,之所以只有少數患者能夠手術治療,主因是膽管是延伸到肝臟,腫瘤一旦阻滿膽管,肝臟也就跟著受損,如果以手術切除,就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%,無法應付術後生活,楊博智遂以從日本學習回來的新術式,先將右肝栓塞,把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十,醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒,正常人的黃疸指數都在1以下,但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上,因此在術前仍須進行黃疸引流,以往是經皮穿肝方式引流膽汁,但約有10%病人會因為刺破癌細胞,導致癌細胞穿刺路徑也受感染,在皮膚產生癌變;楊博智將以往經皮穿刺,改由內視鏡方式,從胃部下到十二指腸,再從十二指腸經壺腹到膽管,先放置支架引流降低黃疸指數到3以下,才能施行手術。


解剖性肝臟切除手術

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配,依照最常用的Couinaud解剖分類,可以將肝臟分為1~8段(segment),每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道,好比一棵大樹,分出八隻大樹枝,然後再細分更多小樹枝和樹葉,如下圖,圓圈圈起來的部分,剛好是由一根大樹枝長出來的,可以比擬為一個肝段,是相同的意思:

而「解剖性肝臟切除」,就是以這些肝段(大樹枝)為基本單位,進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟(樹葉)而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術,所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間,遠高於非解剖性肝臟切除,為什麼要費這麼大的功夫,做這樣的苦工呢?原因就是為了將癌細胞一網打盡,因為肝細胞癌,如果長大到一定的程度,就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散,這些跑出去的細胞,是肉眼看不到的,如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段,做解剖性一併切除,就可以將這些可能已經跑出去,但是還包含在同一肝段內的癌細胞,也一起切除,將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代,由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生,首先提出,於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念,在東京大學肝膽胰外科的團隊,一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生,發表多篇,運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG),來準確標定肝臟的解剖位置,將「解剖性肝臟切除」,推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊,於2016年發表的論文圖:(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 ),中間圖的小紅點,代表轉移出去的小癌細胞,但是如果能從根部做「解剖性切除」,也就是從大樹枝的根部切除,就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞,全部切除乾淨,下面右圖,是指作局部切除的方式,可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人,於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金,前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」,也就是「解剖性肝臟切除」的發源地,所學習的解剖性肝切除實際手術畫面,以及使用高科技靛氰綠(螢光綠)染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤,「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨,減低癌症復發的風險,延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師,努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人(右),於2016年前往東京赤十字病院,和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生(左),以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生(中),一起於手術後合影。而下圖為幕內大師,在他的著作上,為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生(現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長)以及東京大學肝膽胰外科團隊,於2016年櫻花盛開的季節,於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。


單一傷口腹腔鏡膽囊切除手術

單一傷口埋在肚臍裡面,癒合後幾乎看不到疤痕

「單一傷口腹腔鏡膽囊切除手術」,也是腹腔鏡膽囊切除手術(詳見連結文章)的一種,但是有別於一般腹腔鏡手術,「單一傷口」(single incision laparoscopic surgery, SILS)顧名思義就是只有一個傷口,如上圖照片,是完成單一傷口膽囊切除手術後的照片,傷口幾乎完全在肚臍裡面,或是只有上下再延伸0.5公分左右,手術傷口完全恢復後,疤痕十分不明顯,同時也比一般腹腔鏡手術少了2~3個傷口,適合在意傷口美觀的人,或是有足夠預算的人使用。因為只有一個傷口,手術難度大幅升高,必需額外使用到一些特殊的自費器械才能完成,詳細花費因人而異,而且也不是每個人都適合使用這種手術,有可能於手術中為了安全起見,改為一般腹腔鏡手術。細節必須於門診和醫師詳加討論了解。但是成功完成的單一傷口,在美觀上,的確比起一般腹腔鏡手術,有很大的優勢。


腹腔鏡膽囊切除

什麼是腹腔鏡?

在了解腹腔鏡膽囊切除手術之前,必須先了解,什麼是”腹腔鏡手術”?

腹腔鏡是一根細細長長的金屬管子,前面有攝影鏡頭(維基百科參考照片),經由肚皮的小傷口進入腹腔內,將腹腔內充滿二氧化碳氣體,利用氣壓將肚皮撐起來,像是搭起一個帳篷一樣,在腹腔內製造出一個可以手術的空間,而影像經由腹腔鏡前面的鏡頭,經由連接線,傳輸到外面的螢幕上,手術者就是看著螢幕上的畫面,知道腹腔內的影像,並利用其他細細長長的器械插入腹腔內,像是長筷子一樣,來進行手術,這就是所謂的腹腔鏡手術(laparoscopy, laparoscopic surgery),也就是俗稱的”微創手術”,因為只需要幾個0.5~1.5公分的傷口,就可以完成手術,比起傳統手術,傷口小了許多。

腹腔鏡這個技術,從一開始發明,到現在已經超過一百年的歷史,近十年來,也陸續應用於一些難度較高的手術上,如肝臟切除、胰臟切除、及良性膽道手術。

<注意!>

雖然腹腔鏡手術比起剖腹手術有傷口小、恢復較快的優點,但是必須注意的一點是,並不是所有的手術都適合用腹腔鏡進行,也不是所有的腹腔鏡手術都比剖腹手術來的好,手術方式的選擇,必須考量很多因素,其中最重要的一點,是“能否安全、且根治疾病”,這點非常重要,尤其是癌症手術,如果腹腔鏡手術,無法達到和剖腹手術一樣的結果,無法徹底清除腫瘤,那就不建議使用腹腔鏡手術,因為癌症能不能開乾淨,影響到手術後的存活時間,這個重要性遠遠大於傷口大小和美觀,手術前一定要好好評估,而不是一味的追求小傷口微創,那就本末導致,失去手術真正的目的了。<注意!><注意!><很重要!!!>

腹腔鏡膽囊切除手術

了解”腹腔鏡手術”之後,對於腹腔鏡膽囊切除手術,就不會那麼陌生。

腹腔鏡膽囊切除手術,就是使用上述內視鏡的方式,來進行手術,但是手術一樣要使用全身麻醉。一般來說,手術在身上會有3~4個0.5~1.5公分的傷口,根據手術的難易度而定。

手術的目標,在於將膽囊連同裡面的病灶(石頭、息肉、或是其他病變)完全摘除,而要拿掉膽囊之前,一定要將它周圍連住的管道和組織先斷掉,才能把他從身體裡面游離,然後拿出體外,而這些連住的管道和組織,包括:(1)膽囊管、(2)膽囊動脈、(3)膽囊和肝臟相連的介面。(如下圖)

然而,腹腔鏡手術,醫師的手並無法進到體內將這些管道結紮分離,因此需要一些微創器械來幫助這些動作完成,而有些器械是目前台灣健保沒有給付的,必須額外支付一些費用,手術前可以詢問醫師細節。

手術風險

這個手術的風險,就在於上面提到,分離這三個部份過程中的危險性。

1.於膽囊管分離步驟,如果因為先天膽道結構異常,或是膽囊炎發炎太嚴重,導致旁邊的總膽管受損,則必須額外進行膽道繞道重建手術,通常需要手術中轉為剖腹手術。在急性發炎的病例中,大約有百分之一的機率,會發生這個風險。如下圖☆處

2.從膽囊肝臟相連介面,先天異常的額外膽管,將膽汁直接從這個界面注入膽囊內,如果有這個現象,也有可能需要進行膽道重建手術。下圖✳ ✳處

3.在血管剝離過程中造成出血,或是因為沾黏傷及右肝動脈,如果發生,可能也需要轉為剖腹手術進行血管修補手術。下圖✳ ✳✳ 處

4.膽囊內的石頭,有時會掉出來到總膽管中,如果發生,需進行內視鏡膽道取石術,將膽管內的石頭取出(類似做胃鏡,藉由胃腸道內視鏡,從嘴巴進去到總膽管內,將石頭取出,於胃鏡室進行,不需要再次進入手術室)。

手術後恢復

疼痛:一般狀況,手術後頭一兩天,會有傷口疼痛的情況,大部分藉由口服止痛藥就可以控制住,少數狀況需要靜脈止痛劑。

活動:手術當天或隔天,即可正常活動,不需要一直躺在病床上。

飲食:手術後,如果沒有噁心嘔吐的情形,即可恢復飲食,不要吃太油膩即可。部份病人因為麻醉藥因素,術後有噁心嘔吐發生,但是通常經由點滴治療,就會慢慢恢復。

住院天數:一般來說,手術後的第二天(譬如:一月一日動手術,術後第二天,就是一月三日),會進行血液檢查,檢驗肝膽指數,如果沒有問題,手術後第二天即可出院。但是急性膽囊發炎的病人,因為引流管的關係,可能會再晚個一兩天出院。

出院追蹤:依照本人做法,手術後第三天,安排回診檢視傷口,如果傷口癒合良好,就不需要再覆蓋,也可以進行淋浴。手術後一個月,會再安排門診追蹤。

以下為術後一週後,傷口不覆蓋,經過多天洗澡後的狀況