Category 膽道疾病

什麼是膽管癌

膽管癌是一種極具挑戰性的疾病，因為腫瘤生長在「膽管系統」裡面，所以稱為「膽管癌」。根據腫瘤所在不同的膽管位置，可以分為「肝內膽管癌（腫瘤形成性）」、「肝門部膽管癌」、以及「遠端膽管癌」（如以下圖所示）。

其中以「肝門部膽管癌」最為常見，其次是「肝內膽管癌」、以及「遠端膽管癌」。

膽管為肝臟分泌膽汁之後，運輸膽汁的管道，將膽汁運送到十二指腸內，幫助脂質消化吸收，平時「肝外膽管」大約為直徑0.7公分的管狀運輸構造，這個構造雖然佔人體的體積非常小一部分，然而一旦出現病變，產生癌細胞，造成膽管阻塞，膽汁無法排出體外，就會產生「黃疸」，整個人皮膚、眼白會變黃，尿液顏色變深，以及灰白色大便，進而引發膽道感染（膽汁流不出去、滯留產生細菌了！），食慾不振，最後導致死亡。而且這個微小的構造，剛好位於人體腹腔內重要血管的旁邊（肝動脈、肝門靜脈、主動脈、以及迷走神經），通常發現癌症時，腫瘤已經侵犯到這些重要的構造，而無法切除乾淨，可以說是非常嚴重而且難纏的疾病。

下圖為「肝門膽管癌」的手術標本照片

而「肝內膽管癌」，為在肝內微小膽管生長出來的腫瘤，形成塊狀的腫瘤，與「肝外膽管癌」（包含肝門部膽管癌、和遠端膽管癌）沿著膽管生長、侵犯的型態，有所不同。

什麼人容易得到膽管癌

通常癌症的產生，與身體的慢性發炎有密不可分的相關性，而膽管癌也是一樣，膽管癌的危險因子，包括：「肝內結石」、「膽管炎」、「肝內寄生蟲感染」、或是「先天性膽管囊腫」的病人身上，然而，有些人的膽管癌原因是不明的。

膽管癌的症狀是什麼

早期的膽管癌幾乎是沒有症狀的。有些膽管癌會以身體疲倦、腹痛來表現，或是以抽血檢驗中，一些膽道相關指數上升來表現。通常到產生「黃疸」，都是已經造成阻塞了，這時候，大部分都是侵犯性比較高、比較後期的癌症表現了。如果定期身體檢查中，有異常的膽道指數上升，可能需要進一步加做更深入的檢查（如：電腦斷層、核磁共振），來排除潛在的膽道病變。

膽管癌如何確定診斷

要100%確診膽管癌，必須要取得病理樣本，進行化驗，才能100%確定。病理切片診斷，可以說是膽管癌診斷的「黃金標準」。目前最常用的方法，是進行「逆行性膽道攝影」，經由胃鏡，更深一步到十二指腸，進入膽管內，取得腫瘤樣本。下圖為「膽道攝影」圖像，利用小夾子，鑽進膽道內，取得樣本化驗。

然而，有時候並不是每個病人都有辦法順利取得樣本化驗，這時候，如果影像檢查上有明顯的發現，加上腫瘤指數有明顯上升，也可以診斷為膽管癌。但是，有時候「自體免疫造成的膽管病變」，也會和「膽管癌」的表現非常接近，甚至難以區分，這時候，只有切片化驗，才能做出最終的診斷。

膽管癌如何治療

依照目前醫學的進展，「手術切除」依舊是唯一能提供膽管癌病人長期存活的治療。只有手術將癌症切除乾淨，才能活得久。然而，因為膽管癌時常侵犯性高，造成無法切除，或是癌症已經轉移、切不乾淨，很快就癌症復發。膽管癌手術可以說是肝膽胰外科醫師最大的挑戰。但是，其他治療，如「化學治療」、「放射線治療」，目前對於膽管癌都沒有多大的效果，因此，身為一位肝膽胰外科醫師，必須積極去挑戰這個難纏的疾病，追求病患的長期存活。 手術部分將於之後的文章中介紹。

休閒咖啡時光

日本名古屋大學病院 梛野正人(Masato Nagino) 先生，給「年輕醫生的訊息」。

“手術難度極高，即使死亡率很高，也是不允許的。近年來，這往往引起人們對微創藥物治療的關注。雖然有很多人不願意選擇這麼艱難的道路。手術切除在消化道癌症中的作用程度，從現在起至少50年內它不會改變。社會使命和獎勵是非常大的世界。對於那些可以激發挑戰的人，我希望你能了解這個世界。”（節錄日本DtoD雜誌 August 2018）

上圖為膽囊切除後，從膽囊內取出的膽結石

膽囊結石，俗稱膽結石，是一個很常見的疾病，為什麼會有膽結石，而膽結石究竟是否要開刀切去除整個膽囊呢？微創的腹腔鏡膽囊切除手術又是如何？

膽結石的成因

1.膽汁淤積過久

膽囊是肝臟分泌膽汁之後，中途儲藏膽汁的囊狀構造，就像一個裝了水的氣球，等到有食物經過十二指腸，膽囊便會收縮釋放出膽汁排到十二指腸中，幫助脂質消化。但是，如果這個囊因為先天結構上的問題，導致膽汁排泄出現障礙，膽汁在膽囊內積久了，就容易沈澱變成膽沙，進一步變成膽結石。或是長時間沒吃東西，膽汁沒有排出，積在膽囊內，也容易造成膽結石形成。

2.代謝異常

這是一個現代人越來越常見的問題，源自於生活飲食型態改變，血中膽固醇濃度太高，連帶膽汁裡面的膽固醇濃度也上升，容易在膽囊裡面結晶沈澱，變成膽固醇結石。有一大部分的膽結石，屬於這類“膽固醇結石”。

3.遺傳因素

家庭裡面如果有成員有膽結石，自己也比較容易會有膽結石產生，至於詳細機轉並不是很清楚。

膽囊在人體內的位置及功用

膽囊位於人體的右上腹部，大概是劍凸（俗稱心窩處）偏右下一點點的地方，和肝臟相連，相關位置見下圖:

平時膽囊”儲存”來自肝臟分泌的膽汁，一但吃東西之後，食物經過十二指腸，便會刺激膽囊收縮，將大量的膽汁分泌到十二指腸內，幫助脂質消化。膽囊是膽汁中途儲藏的構造，但不是膽汁生成的地方，所以膽囊切除之後，膽汁一樣還是會從肝臟分泌到腸道內，幫助消化。

膽結石造成的問題

如果膽囊內有石頭，平時石頭存在膽囊內，和膽囊相安無事，但是一旦膽結石造成阻塞，也就是吃完東西，膽囊收縮準備擠出膽汁時，一併把石頭擠到膽囊出口（如上圖），阻礙膽汁分泌出來，就會造成膽汁無法排出，膽囊腫脹，造成上腹痛、右上腹痛、以及疼痛延伸到背部的經典症狀產生。輕微者，石頭自己滾回去膽囊內，疼痛自己緩解，嚴重者，石頭卡死，膽囊嚴重脹大，造成急性膽囊炎，就必須緊急處理或手術（膽囊炎將於其他文章中解說）。

另外，如果膽囊內的石頭，被擠壓出膽囊，掉入膽管內(如下圖)，就會卡在膽管或是胰管的出口，堵塞膽汁和胰液排放至十二指腸的出口，造成黃疸（膽汁排不出來，人整個變黃，小便顏色也會變深）、或是胰臟炎（胰液排不出來，積在胰臟內，造成發炎）、以及膽道感染的問題，並且有上腹痛、發燒的情況產生。在之後的文章會再介紹掉出來的膽結石如何處理。

膽結石是否需要去除手術？

這是一個非常常見的問題，是否需要手術，必須取決於膽結石是否造成你的不舒服。

如果膽結石，是經由健康檢查，腹部超音波偶然發現，並沒有對身體造成任何不適，那麼暫時不手術，選擇之後規則追蹤，是一個選擇。然而，如果今天膽結石，已經有症狀，造成上腹或右上腹時常疼痛，影響到生活，就會建議必須接受膽結石去除手術，將膽囊切除。（詳見：膽囊切除手術）。

膽結石不手術的另外一個風險是，一旦石頭卡住，造成急性膽囊炎，到時候情況就比較緊急，需要到急診，安排緊急手術，或是住院接受抗生素治療，輕則一週內出院，嚴重者，有時會造成敗血性休克，甚至死亡的風險。另外，膽囊如果反覆發炎，演變成慢性膽囊炎，最後也有可能變成”膽囊癌”，如果變成癌症，惡性度極高，除非非常早期發現，否則治癒的機率很低，這點也是膽結石是否接受去除手術，需要考慮的重點。

不手術的選擇

如果不手術將膽囊切除，有沒有其他治療方法呢？

1.定期回門診，安排腹部超音波檢查，追蹤膽囊狀況。

2.如果是膽固醇造成的石頭，可以嘗試服用溶解膽結石的藥物，再經由腹部超音波，追蹤結石的變化，但是這種方法，效果通常不是很好，另外比較大的石頭，要將它完全溶解排到腸道裡面，並不容易。