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肝腫瘤介紹(良性)

在肝臟內,如果有異於正常肝臟組織的結構產生,廣泛地稱為「肝腫瘤」。肝腫瘤的成因和種類非常多,從只要追蹤、幾乎完全不會變大的「良性腫瘤」,到惡形惡狀、快速長大、要積極處理的「惡性腫瘤」都有。在這篇文章內,先介紹良性的肝腫瘤,惡性肝腫瘤,將於其他文章中介紹。 

發現肝臟腫瘤該怎麼辦?

大部分的肝臟腫瘤都是在常規的檢查中發現(如:超音波、電腦斷層、核磁共振檢查),除非是已經很大的腫瘤、擠壓到肝臟表面或周邊器官,造成腹部不適,或是腫瘤破裂出血,不然大部分的肝臟腫瘤發現時,本身都是沒有症狀的。因此,如何從檢查中來判斷這個腫瘤到底是什麼?是良性或是惡性?需不需要進一步處理?或是需要手術切除?變得非常重要。必須要先知道這個腫瘤是什麼,才知道要怎麼來處理它。

大部分的肝臟腫瘤,都有它在影像上獨特的表現,讓醫師辨認出來它是什麼腫瘤,就好比今天在團體內多了一位新朋友,要判斷他從哪個地方來,我們可以從他的臉型、身高、髮色、瞳孔顏色、口音…等特徵(好比腫瘤在電腦斷層上的型態表現),來判斷他的來源,除非判斷不出來,就必須要加上檢查其他證件(好比醫學上再安排第二項檢查,如:核磁共振,進行互相比較,把腫瘤的線索看得更清楚一些),通常,兩次不同的檢查,就可以得到正確的答案,如果真的很困難,完全判斷不出來,就必須再進行DNA檢驗,得知這位朋友從哪來的(就是腫瘤切片,進行細胞檢驗一樣的道理)。 
 

發現肝臟腫瘤時,別緊張,以目前的醫學水準,大部分的肝臟腫瘤都是已經有方法可以處理,只要依照正規方法就醫,都可以得到適當的處置。下面就和大家簡單介紹常見的「良性肝臟腫瘤」。

液體成分的腫瘤

1.肝臟水泡(Cyst)

「水泡」顧名思義,就是裡面含有水份,大約有2~7%的人有肝臟水泡,在女性比男性常見,通常沒有任何症狀,是在常規檢查中發現的。肝臟水泡在影像檢查上有特殊的表現,得到診斷並不困難。單純的水泡並不需要處理,除非水泡裡面含有其他固體腫瘤成分,可能是囊腺瘤(cystadenoma)、或是囊腺癌(cystadenocarcinoma),就必須要進行手術切除。
另外一個需要處理的情況是,太大的水泡(通常是大於七公分以上),可能會造成壓迫症狀,就需要加以處理。處理的方法,包括有水泡引流、注射酒精、腹腔鏡水泡去除手術,而最有效的方法,屬於最後一個:腹腔鏡手術,於之後將詳細介紹手術方法。
 

2.肝膿瘍(Liver abscess)

肝膿瘍,就是肝臟裡積了膿,一包像是腫瘤,但裡面是因為細菌感染造成的膿瘍。常見的細菌來源,有可能是從血液裡面的細菌,經由循環進到肝臟裡面滋生、化膿,糖尿病病患比起沒有糖尿病的人,有比較高的機率有肝膿瘍,也較常見於免疫力低下的患者身上。另一個細菌來源,則是因為腸道內的感染,如:嚴重的闌尾炎、或是大腸憩室炎、其他腹腔內感染,細菌經由肝門靜脈血流,進入肝臟內滋生(本來應該用來運送養分的血管,變成把細菌帶到肝臟內)。而其他造成肝膿瘍的原因,還包括因為膽道阻塞、膽道感染,細菌由膽道逆行上去進入肝臟內生長,造成膿瘍。

通常肝膿瘍會伴隨感染症狀,如:發燒、腹痛、抽血檢驗白血球上升…等,而經由腹部超音波、或是電腦斷層,可以判斷膿瘍的存在。目前抗生素的發展,伴隨經皮膚引流膿瘍,可以治療大部分肝膿瘍,但是抗生素的療程可能需要4~6週,如果膿瘍太大,大於五公分,則有可能需要進行手術癮流膿瘍,需要由醫師評估。

固體成分的腫瘤

1.血管瘤(Hemangioma)

血管瘤是肝臟內最常見的良性腫瘤,顧名思義,這個腫瘤是由血管聚集成一團形成,血流豐富。大約有5%的人肝臟內有血管瘤,更有其他解剖學研究,大約有20%的成年男性,有肝內血管瘤存在。大部分的血管瘤都是沒有症狀,由例行性檢查發現,除非腫瘤太大,壓迫到周圍器官,像是壓迫到胃,造成吃不下東西、嘔吐、或是上腹部疼痛,或是因為腫瘤出血、血管阻塞,造成疼痛產生。

血管瘤在超音波檢查下,有各式各樣的回音表現,但是幾乎都是邊緣圓滑,呈現良性的外觀,只需要定期追蹤即可,除非超音波無法做出判斷,就會加做需要注射顯影劑的電腦斷層掃描,看看這個腫瘤裡面,不同時間點的血流顯影表現,來判斷他的質地是什麼。幾乎大部分的血管瘤,在這個步驟,就可以得到診斷,而血管瘤因為血流豐富,一般也不會進行切片化驗,因為可能造成血流不止的風險。

大部分的血管瘤都是不需要處理的,只要定期檢查即可,但是如果是短時間內快速長大的血管瘤,或是已經有腫瘤壓迫的症狀、出血的現象,就必須考慮接受外科手術切除。

2.局部結節性增生(Focal nodular hyperplasia) (FNH)

「局部結節性增生」,是第二常見的肝內良性腫瘤,大約在2.5%~8%的人身上可以發現,原因是因為肝內血管異常形成(malformation),導致肝內局部血流增加,進而增生,形成的腫瘤。在女性比較常見(女:男 = 8:1 ),常見於20~50歲的人身上。服用口服避孕藥是否會造成局部結節性增生產生,並沒有定論,但是有些研究顯示,服用口服避孕藥,會讓局部結節性增生的大小變大。

FNH在電腦斷層(CT)或核磁共振檢查(MRI)上有它獨特的表現,診斷不會太困難。它幾乎不會出血,也不太會長大,幾乎不會轉為惡性腫瘤,所以大部分都是保守性追蹤即可。除非是太大的FNH(大小超過7公分),或是有壓迫症狀,造成疼痛吃不下食物,或是腫瘤質地無法確定時,才需要進行手術切除。

3.肝臟腺瘤(Hepatic adenoma)

 肝臟腺瘤的產生,可能與服用口服避孕藥或雄性類固醇有關。它是肝臟內富含血流的良性增生腫瘤,它可能是單顆,或是2~3顆同時被發現。它可能變大、縮小、或維持穩定的大小,它有出血的風險,但是機率不高,如果大小超過7公分,出血的危險性可能增加。它極少轉變為肝癌,但是偶而還是有腺瘤轉變為肝癌的案例報導。

大小小於五公分的腺瘤,通常只要定期追蹤,並且停用口服避孕藥或是類固醇即可。如果停用藥物之後,腺瘤還是變大,或是已經有疼痛的症狀產生,就必須要考慮手術切除。此外,一般也會建議於懷孕前先切除肝臟腺瘤,因為懷孕過程中,可能造成腺瘤大小增大,並且有出血的風險。

通常藉由電腦斷層和核磁共振檢查,以及臨床上病史詢問(性別、年紀、是否使用口服避孕藥),可以得到診斷,但是腺瘤和前一項所述的「局部結節性增生」,有時候難以區別,必須要再加做新的顯影劑核磁共振檢查,才能得到答案。

4.局部脂肪肝或是脂肪缺少(Focal fatty liver or fatty sparing)

肝臟內局部脂肪肝,或是脂肪缺少,會使得肝臟局部在電腦斷層檢查下,看起來有一片陰影,看起來很像是轉移性腫瘤,但是,局部脂肪肝或是脂肪缺少,並不會有腫瘤壓迫的效應(mass effect)產生,可以用來當作判斷的依據,另外加做核磁共振,看肝內局部脂肪的比例,也可以幫助診斷。
 

5.結節再生性增生(Nodular regenerative hyperplasia, NRH)

結節再生性增生是一種肝內多發性的良性腫瘤,大小通常從0.1公分到1公分都有可能,和肝臟本身的疾病有關,較常見於60歲以上的老年人身上。NRH也通常和肝門靜脈高壓(portal hypertension)有關,如果肝門靜脈高壓情況變嚴重,NRH的狀況也會變惡化。但是,NRH是否和肝癌有關,目前並沒有明確的答案。一般來說,NRH是肝臟原有疾病的表現而已,必須去治療原本的肝臟疾病,才是根本解決之道。

 

結語

肝臟腫瘤並不可怕,每一種腫瘤都有它獨特的表現,只要經由詳細的病史詢問,以及多種的影像檢查互相比對,通常就會得到診斷。並且經由定期追蹤觀察腫瘤大小變化,來判定腫瘤變大的速度,決定是否需要進一步處理。雖然複雜,但是只要經由正規的醫療途徑,幾乎都有辦法處理的😏

 

 

 

 


腹腔鏡膽囊切除

什麼是腹腔鏡?

在了解腹腔鏡膽囊切除手術之前,必須先了解,什麼是”腹腔鏡手術”?

腹腔鏡是一根細細長長的金屬管子,前面有攝影鏡頭(維基百科參考照片),經由肚皮的小傷口進入腹腔內,將腹腔內充滿二氧化碳氣體,利用氣壓將肚皮撐起來,像是搭起一個帳篷一樣,在腹腔內製造出一個可以手術的空間,而影像經由腹腔鏡前面的鏡頭,經由連接線,傳輸到外面的螢幕上,手術者就是看著螢幕上的畫面,知道腹腔內的影像,並利用其他細細長長的器械插入腹腔內,像是長筷子一樣,來進行手術,這就是所謂的腹腔鏡手術(laparoscopy, laparoscopic surgery),也就是俗稱的”微創手術”,因為只需要幾個0.5~1.5公分的傷口,就可以完成手術,比起傳統手術,傷口小了許多。

腹腔鏡這個技術,從一開始發明,到現在已經超過一百年的歷史,近十年來,也陸續應用於一些難度較高的手術上,如肝臟切除、胰臟切除、及良性膽道手術。

<注意!>

雖然腹腔鏡手術比起剖腹手術有傷口小、恢復較快的優點,但是必須注意的一點是,並不是所有的手術都適合用腹腔鏡進行,也不是所有的腹腔鏡手術都比剖腹手術來的好,手術方式的選擇,必須考量很多因素,其中最重要的一點,是“能否安全、且根治疾病”,這點非常重要,尤其是癌症手術,如果腹腔鏡手術,無法達到和剖腹手術一樣的結果,無法徹底清除腫瘤,那就不建議使用腹腔鏡手術,因為癌症能不能開乾淨,影響到手術後的存活時間,這個重要性遠遠大於傷口大小和美觀,手術前一定要好好評估,而不是一味的追求小傷口微創,那就本末導致,失去手術真正的目的了。<注意!><注意!><很重要!!!>

腹腔鏡膽囊切除手術

了解”腹腔鏡手術”之後,對於腹腔鏡膽囊切除手術,就不會那麼陌生。

腹腔鏡膽囊切除手術,就是使用上述內視鏡的方式,來進行手術,但是手術一樣要使用全身麻醉。一般來說,手術在身上會有3~4個0.5~1.5公分的傷口,根據手術的難易度而定。

手術的目標,在於將膽囊連同裡面的病灶(石頭、息肉、或是其他病變)完全摘除,而要拿掉膽囊之前,一定要將它周圍連住的管道和組織先斷掉,才能把他從身體裡面游離,然後拿出體外,而這些連住的管道和組織,包括:(1)膽囊管、(2)膽囊動脈、(3)膽囊和肝臟相連的介面。(如下圖)

然而,腹腔鏡手術,醫師的手並無法進到體內將這些管道結紮分離,因此需要一些微創器械來幫助這些動作完成,而有些器械是目前台灣健保沒有給付的,必須額外支付一些費用,手術前可以詢問醫師細節。

手術風險

這個手術的風險,就在於上面提到,分離這三個部份過程中的危險性。

1.於膽囊管分離步驟,如果因為先天膽道結構異常,或是膽囊炎發炎太嚴重,導致旁邊的總膽管受損,則必須額外進行膽道繞道重建手術,通常需要手術中轉為剖腹手術。在急性發炎的病例中,大約有百分之一的機率,會發生這個風險。如下圖☆處

2.從膽囊肝臟相連介面,先天異常的額外膽管,將膽汁直接從這個界面注入膽囊內,如果有這個現象,也有可能需要進行膽道重建手術。下圖✳ ✳處

3.在血管剝離過程中造成出血,或是因為沾黏傷及右肝動脈,如果發生,可能也需要轉為剖腹手術進行血管修補手術。下圖✳ ✳✳ 處

4.膽囊內的石頭,有時會掉出來到總膽管中,如果發生,需進行內視鏡膽道取石術,將膽管內的石頭取出(類似做胃鏡,藉由胃腸道內視鏡,從嘴巴進去到總膽管內,將石頭取出,於胃鏡室進行,不需要再次進入手術室)。

手術後恢復

疼痛:一般狀況,手術後頭一兩天,會有傷口疼痛的情況,大部分藉由口服止痛藥就可以控制住,少數狀況需要靜脈止痛劑。

活動:手術當天或隔天,即可正常活動,不需要一直躺在病床上。

飲食:手術後,如果沒有噁心嘔吐的情形,即可恢復飲食,不要吃太油膩即可。部份病人因為麻醉藥因素,術後有噁心嘔吐發生,但是通常經由點滴治療,就會慢慢恢復。

住院天數:一般來說,手術後的第二天(譬如:一月一日動手術,術後第二天,就是一月三日),會進行血液檢查,檢驗肝膽指數,如果沒有問題,手術後第二天即可出院。但是急性膽囊發炎的病人,因為引流管的關係,可能會再晚個一兩天出院。

出院追蹤:依照本人做法,手術後第三天,安排回診檢視傷口,如果傷口癒合良好,就不需要再覆蓋,也可以進行淋浴。手術後一個月,會再安排門診追蹤。

以下為術後一週後,傷口不覆蓋,經過多天洗澡後的狀況


膽結石的介紹

上圖為膽囊切除後,從膽囊內取出的膽結石

膽囊結石,俗稱膽結石,是一個很常見的疾病,為什麼會有膽結石,而膽結石究竟是否要開刀切除整個膽囊呢?

膽結石的成因

1.膽汁淤積過久

膽囊是肝臟分泌膽汁之後,中途儲藏膽汁的囊狀構造,就像一個裝了水的氣球,等到有食物經過十二指腸,膽囊便會收縮釋放出膽汁排到十二指腸中,幫助脂質消化。但是,如果這個囊因為先天結構上的問題,導致膽汁排泄出現障礙,膽汁在膽囊內積久了,就容易沈澱變成膽沙,進一步變成膽結石。或是長時間沒吃東西,膽汁沒有排出,積在膽囊內,也容易造成膽結石形成。

2.代謝異常

這是一個現代人越來越常見的問題,源自於生活飲食型態改變,血中膽固醇濃度太高,連帶膽汁裡面的膽固醇濃度也上升,容易在膽囊裡面結晶沈澱,變成膽固醇結石。有一大部分的膽結石,屬於這類“膽固醇結石”。

3.遺傳因素

家庭裡面如果有成員有膽結石,自己也比較容易會有膽結石產生,至於詳細機轉並不是很清楚。

 

膽囊在人體內的位置及功用

膽囊位於人體的右上腹部,大概是劍凸(俗稱心窩處)偏右下一點點的地方,和肝臟相連,相關位置見下圖:

平時膽囊”儲存”來自肝臟分泌的膽汁,一但吃東西之後,食物經過十二指腸,便會刺激膽囊收縮,將大量的膽汁分泌到十二指腸內,幫助脂質消化。膽囊是膽汁中途儲藏的構造,但不是膽汁生成的地方,所以膽囊切除之後,膽汁一樣還是會從肝臟分泌到腸道內,幫助消化。

膽結石造成的問題

如果膽囊內有石頭,平時石頭存在膽囊內,和膽囊相安無事,但是一旦膽結石造成阻塞,也就是吃完東西,膽囊收縮準備擠出膽汁時,一併把石頭擠到膽囊出口(如上圖),阻礙膽汁分泌出來,就會造成膽汁無法排出,膽囊腫脹,造成上腹痛、右上腹痛、以及疼痛延伸到背部的經典症狀產生。輕微者,石頭自己滾回去膽囊內,疼痛自己緩解,嚴重者,石頭卡死,膽囊嚴重脹大,造成急性膽囊炎,就必須緊急處理或手術(膽囊炎將於其他文章中解說)。

另外,如果膽囊內的石頭,被擠壓出膽囊,掉入膽管內(如下圖),就會卡在膽管或是胰管的出口,堵塞膽汁和胰液排放至十二指腸的出口,造成黃疸(膽汁排不出來,人整個變黃,小便顏色也會變深)、或是胰臟炎(胰液排不出來,積在胰臟內,造成發炎)、以及膽道感染的問題,並且有上腹痛、發燒的情況產生。在之後的文章會再介紹掉出來的膽結石如何處理。

膽結石是否需要手術?

這是一個非常常見的問題,是否需要手術,必須取決於膽結石是否造成你的不舒服

如果膽結石,是經由健康檢查,腹部超音波偶然發現,並沒有對身體造成任何不適,那麼暫時不手術,選擇之後規則追蹤,是一個選擇。然而,如果今天膽結石,已經有症狀,造成上腹或右上腹時常疼痛,影響到生活,就會建議必須接受手術,將膽囊切除。(詳見:膽囊切除手術)。

膽結石不手術的另外一個風險是,一旦石頭卡住,造成急性膽囊炎,到時候情況就比較緊急,需要到急診,安排緊急手術,或是住院接受抗生素治療,輕則一週內出院,嚴重者,有時會造成敗血性休克,甚至死亡的風險。另外,膽囊如果反覆發炎,演變成慢性膽囊炎,最後也有可能變成”膽囊癌”,如果變成癌症,惡性度極高,除非非常早期發現,否則治癒的機率很低,這點也是膽結石是否接受手術,需要考慮的重點。

不手術的選擇

如果不手術將膽囊切除,有沒有其他治療方法呢?

1.定期回門診,安排腹部超音波檢查,追蹤膽囊狀況。

2.如果是膽固醇造成的石頭,可以嘗試服用溶解膽結石的藥物,再經由腹部超音波,追蹤結石的變化,但是這種方法,效果通常不是很好,另外比較大的石頭,要將它完全溶解排到腸道裡面,並不容易。