連結：膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

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好醫師新聞網

2020年3月25日 上午8:55

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好醫師新聞網記者吳建良／台北報導

圖：輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療，多數只能採取保守治療，導致膽管癌死亡率偏高，平均存活率只有1年。近年來已有新的術式，利用肝門靜脈栓塞術，讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者，以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌，腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝，發現時已是晚期，原本打算切除右肝摘除病灶，但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠，無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出，經團隊研究，決定以「肝門靜脈栓塞」術，將右肝栓塞住，讓血液流向左肝，運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20，遂將右肝連同總膽管一併切除，再以小腸重建膽管，順利排出膽汁，病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情，一般以為只是劇中情節，事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示，膽管癌初期不會有任何症狀，通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來，黃疸指數爆升、病人外表蠟黃，此時才會經由檢查發現病變，但通常為時已晚，只有2到3成的患者能夠以手術治療，其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說，之所以只有少數患者能夠手術治療，主因是膽管是延伸到肝臟，腫瘤一旦阻滿膽管，肝臟也就跟著受損，如果以手術切除，就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%，無法應付術後生活，楊博智遂以從日本學習回來的新術式，先將右肝栓塞，把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十，醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒，正常人的黃疸指數都在1以下，但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上，因此在術前仍須進行黃疸引流，以往是經皮穿肝方式引流膽汁，但約有10%病人會因為刺破癌細胞，導致癌細胞穿刺路徑也受感染，在皮膚產生癌變；楊博智將以往經皮穿刺，改由內視鏡方式，從胃部下到十二指腸，再從十二指腸經壺腹到膽管，先放置支架引流降低黃疸指數到3以下，才能施行手術。

什麼是膽管癌

膽管癌是一種極具挑戰性的疾病，因為腫瘤生長在「膽管系統」裡面，所以稱為「膽管癌」。根據腫瘤所在不同的膽管位置，可以分為「肝內膽管癌（腫瘤形成性）」、「肝門部膽管癌」、以及「遠端膽管癌」（如以下圖所示）。

其中以「肝門部膽管癌」最為常見，其次是「肝內膽管癌」、以及「遠端膽管癌」。

膽管為肝臟分泌膽汁之後，運輸膽汁的管道，將膽汁運送到十二指腸內，幫助脂質消化吸收，平時「肝外膽管」大約為直徑0.7公分的管狀運輸構造，這個構造雖然佔人體的體積非常小一部分，然而一旦出現病變，產生癌細胞，造成膽管阻塞，膽汁無法排出體外，就會產生「黃疸」，整個人皮膚、眼白會變黃，尿液顏色變深，以及灰白色大便，進而引發膽道感染（膽汁流不出去、滯留產生細菌了！），食慾不振，最後導致死亡。而且這個微小的構造，剛好位於人體腹腔內重要血管的旁邊（肝動脈、肝門靜脈、主動脈、以及迷走神經），通常發現癌症時，腫瘤已經侵犯到這些重要的構造，而無法切除乾淨，可以說是非常嚴重而且難纏的疾病。

下圖為「肝門膽管癌」的手術標本照片

而「肝內膽管癌」，為在肝內微小膽管生長出來的腫瘤，形成塊狀的腫瘤，與「肝外膽管癌」（包含肝門部膽管癌、和遠端膽管癌）沿著膽管生長、侵犯的型態，有所不同。

什麼人容易得到膽管癌

通常癌症的產生，與身體的慢性發炎有密不可分的相關性，而膽管癌也是一樣，膽管癌的危險因子，包括：「肝內結石」、「膽管炎」、「肝內寄生蟲感染」、或是「先天性膽管囊腫」的病人身上，然而，有些人的膽管癌原因是不明的。

膽管癌的症狀是什麼

早期的膽管癌幾乎是沒有症狀的。有些膽管癌會以身體疲倦、腹痛來表現，或是以抽血檢驗中，一些膽道相關指數上升來表現。通常到產生「黃疸」，都是已經造成阻塞了，這時候，大部分都是侵犯性比較高、比較後期的癌症表現了。如果定期身體檢查中，有異常的膽道指數上升，可能需要進一步加做更深入的檢查（如：電腦斷層、核磁共振），來排除潛在的膽道病變。

膽管癌如何確定診斷

要100%確診膽管癌，必須要取得病理樣本，進行化驗，才能100%確定。病理切片診斷，可以說是膽管癌診斷的「黃金標準」。目前最常用的方法，是進行「逆行性膽道攝影」，經由胃鏡，更深一步到十二指腸，進入膽管內，取得腫瘤樣本。下圖為「膽道攝影」圖像，利用小夾子，鑽進膽道內，取得樣本化驗。

然而，有時候並不是每個病人都有辦法順利取得樣本化驗，這時候，如果影像檢查上有明顯的發現，加上腫瘤指數有明顯上升，也可以診斷為膽管癌。但是，有時候「自體免疫造成的膽管病變」，也會和「膽管癌」的表現非常接近，甚至難以區分，這時候，只有切片化驗，才能做出最終的診斷。

膽管癌如何治療

依照目前醫學的進展，「手術切除」依舊是唯一能提供膽管癌病人長期存活的治療。只有手術將癌症切除乾淨，才能活得久。然而，因為膽管癌時常侵犯性高，造成無法切除，或是癌症已經轉移、切不乾淨，很快就癌症復發。膽管癌手術可以說是肝膽胰外科醫師最大的挑戰。但是，其他治療，如「化學治療」、「放射線治療」，目前對於膽管癌都沒有多大的效果，因此，身為一位肝膽胰外科醫師，必須積極去挑戰這個難纏的疾病，追求病患的長期存活。 手術部分將於之後的文章中介紹。

休閒咖啡時光

日本名古屋大學病院 梛野正人(Masato Nagino) 先生，給「年輕醫生的訊息」。

“手術難度極高，即使死亡率很高，也是不允許的。近年來，這往往引起人們對微創藥物治療的關注。雖然有很多人不願意選擇這麼艱難的道路。手術切除在消化道癌症中的作用程度，從現在起至少50年內它不會改變。社會使命和獎勵是非常大的世界。對於那些可以激發挑戰的人，我希望你能了解這個世界。”（節錄日本DtoD雜誌 August 2018）

什麼是解剖性肝臟切除手術

肝臟根據不同的血管供應支配，依照最常用的Couinaud解剖分類，可以將肝臟分為1~8段(segment)，每一肝段有自己支配的動脈+靜脈+膽道，好比一棵大樹，分出八隻大樹枝，然後再細分更多小樹枝和樹葉，如下圖，圓圈圈起來的部分，剛好是由一根大樹枝長出來的，可以比擬為一個肝段，是相同的意思：

而「解剖性肝臟切除」，就是以這些肝段（大樹枝）為基本單位，進行手術切除。而不是只切除一小角肝臟（樹葉）而已

為什麼要進行「解剖性肝臟切除」手術

解剖性肝臟切除手術，所需要的肝臟解剖學知識、手術技巧、和手術時間，遠高於非解剖性肝臟切除，為什麼要費這麼大的功夫，做這樣的苦工呢？原因就是為了將癌細胞一網打盡，因為肝細胞癌，如果長大到一定的程度，就會有一些癌細胞開始沿著肝門靜脈往外擴散，這些跑出去的細胞，是肉眼看不到的，如果我們能將腫瘤所在範圍的肝段，做解剖性一併切除，就可以將這些可能已經跑出去，但是還包含在同一肝段內的癌細胞，也一起切除，將手術後癌症復發的機率降低。這個觀念於1980年代，由日本肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生，首先提出，於1985年發表的論文圖節錄如下 (Ref: Makuuchi, et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:346-50)

而這個「解剖性肝臟切除」的觀念，在東京大學肝膽胰外科的團隊，一直是進行肝癌手術奉為圭臬的準則。2016年東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏(Norihiro Kokudo) 先生，發表多篇，運用靛因紫(Indigocarmine)及靛氰綠(Indocyanine green,ICG)，來準確標定肝臟的解剖位置，將「解剖性肝臟切除」，推進到另一個新境界。下圖為國土教授團隊，於2016年發表的論文圖：(Ref:Shindoh, Kokudo, et al. J Hepatol 2016; 64: 594-600 )，中間圖的小紅點，代表轉移出去的小癌細胞，但是如果能從根部做「解剖性切除」，也就是從大樹枝的根部切除，就能將這些位於同一肝段的所有癌細胞，全部切除乾淨，下面右圖，是指作局部切除的方式，可能將癌細胞殘留在體內。

下面兩張照片為本人，於2016年接受日本肝膽胰外科醫學會獎學金，前往日本「東京大學病院肝膽胰外科」，也就是「解剖性肝臟切除」的發源地，所學習的解剖性肝切除實際手術畫面，以及使用高科技靛氰綠（螢光綠）染色的成果。

結論

針對可能沿著肝臟血流擴散的原發性肝臟惡性腫瘤，「解剖性肝臟切除手術」能將腫瘤盡可能地完全切除乾淨，減低癌症復發的風險，延長病患存活。是身為一位積極的肝膽胰外科醫師，努力追求的目標。

休閒照片時間 (Tea time)

上圖為本人（右），於2016年前往東京赤十字病院，和肝臟手術傳奇大師-幕內雅敏 (Masatoshi Makuuchi)先生（左），以及我的印度醫師朋友- Rahul Gupta先生（中），一起於手術後合影。而下圖為幕內大師，在他的著作上，為我題的字。

下圖為本人和前東京大學肝膽胰外科教授-國土典宏 先生（現 日本國立國際醫療研究中心 National Center for global health and medicine 理事長）以及東京大學肝膽胰外科團隊，於2016年櫻花盛開的季節，於東京大學病院前草皮野餐後合影。這是一個美好的時刻。

上圖為膽囊切除後，從膽囊內取出的膽結石

膽囊結石，俗稱膽結石，是一個很常見的疾病，為什麼會有膽結石，而膽結石究竟是否要開刀切去除整個膽囊呢？微創的腹腔鏡膽囊切除手術又是如何？

膽結石的成因

1.膽汁淤積過久

膽囊是肝臟分泌膽汁之後，中途儲藏膽汁的囊狀構造，就像一個裝了水的氣球，等到有食物經過十二指腸，膽囊便會收縮釋放出膽汁排到十二指腸中，幫助脂質消化。但是，如果這個囊因為先天結構上的問題，導致膽汁排泄出現障礙，膽汁在膽囊內積久了，就容易沈澱變成膽沙，進一步變成膽結石。或是長時間沒吃東西，膽汁沒有排出，積在膽囊內，也容易造成膽結石形成。

2.代謝異常

這是一個現代人越來越常見的問題，源自於生活飲食型態改變，血中膽固醇濃度太高，連帶膽汁裡面的膽固醇濃度也上升，容易在膽囊裡面結晶沈澱，變成膽固醇結石。有一大部分的膽結石，屬於這類“膽固醇結石”。

3.遺傳因素

家庭裡面如果有成員有膽結石，自己也比較容易會有膽結石產生，至於詳細機轉並不是很清楚。

膽囊在人體內的位置及功用

膽囊位於人體的右上腹部，大概是劍凸（俗稱心窩處）偏右下一點點的地方，和肝臟相連，相關位置見下圖:

平時膽囊”儲存”來自肝臟分泌的膽汁，一但吃東西之後，食物經過十二指腸，便會刺激膽囊收縮，將大量的膽汁分泌到十二指腸內，幫助脂質消化。膽囊是膽汁中途儲藏的構造，但不是膽汁生成的地方，所以膽囊切除之後，膽汁一樣還是會從肝臟分泌到腸道內，幫助消化。

膽結石造成的問題

如果膽囊內有石頭，平時石頭存在膽囊內，和膽囊相安無事，但是一旦膽結石造成阻塞，也就是吃完東西，膽囊收縮準備擠出膽汁時，一併把石頭擠到膽囊出口（如上圖），阻礙膽汁分泌出來，就會造成膽汁無法排出，膽囊腫脹，造成上腹痛、右上腹痛、以及疼痛延伸到背部的經典症狀產生。輕微者，石頭自己滾回去膽囊內，疼痛自己緩解，嚴重者，石頭卡死，膽囊嚴重脹大，造成急性膽囊炎，就必須緊急處理或手術（膽囊炎將於其他文章中解說）。

另外，如果膽囊內的石頭，被擠壓出膽囊，掉入膽管內(如下圖)，就會卡在膽管或是胰管的出口，堵塞膽汁和胰液排放至十二指腸的出口，造成黃疸（膽汁排不出來，人整個變黃，小便顏色也會變深）、或是胰臟炎（胰液排不出來，積在胰臟內，造成發炎）、以及膽道感染的問題，並且有上腹痛、發燒的情況產生。在之後的文章會再介紹掉出來的膽結石如何處理。

膽結石是否需要去除手術？

這是一個非常常見的問題，是否需要手術，必須取決於膽結石是否造成你的不舒服。

如果膽結石，是經由健康檢查，腹部超音波偶然發現，並沒有對身體造成任何不適，那麼暫時不手術，選擇之後規則追蹤，是一個選擇。然而，如果今天膽結石，已經有症狀，造成上腹或右上腹時常疼痛，影響到生活，就會建議必須接受膽結石去除手術，將膽囊切除。（詳見：膽囊切除手術）。

膽結石不手術的另外一個風險是，一旦石頭卡住，造成急性膽囊炎，到時候情況就比較緊急，需要到急診，安排緊急手術，或是住院接受抗生素治療，輕則一週內出院，嚴重者，有時會造成敗血性休克，甚至死亡的風險。另外，膽囊如果反覆發炎，演變成慢性膽囊炎，最後也有可能變成”膽囊癌”，如果變成癌症，惡性度極高，除非非常早期發現，否則治癒的機率很低，這點也是膽結石是否接受去除手術，需要考慮的重點。

不手術的選擇

如果不手術將膽囊切除，有沒有其他治療方法呢？

1.定期回門診，安排腹部超音波檢查，追蹤膽囊狀況。

2.如果是膽固醇造成的石頭，可以嘗試服用溶解膽結石的藥物，再經由腹部超音波，追蹤結石的變化，但是這種方法，效果通常不是很好，另外比較大的石頭，要將它完全溶解排到腸道裡面，並不容易。