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名醫會客室/膽管癌為何難治?血管和淋巴結侵犯是關鍵

本人於網路媒體,發表膽管癌的治療策略

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

圖:膽管腫瘤與鄰近器官相對位置/楊博智醫師手繪。

膽管,是人體排泄肝臟製造膽汁的管道,而膽管癌,是從膽管內長出來的惡性腫瘤,大部分位於左右膽管的交會處,造成肝臟製造的膽汁無法排出體外,累積在體內,就會造成皮膚變黃,也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除,就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能,最後造成人體死亡。因此,膽管這個構造,雖然只佔人體的一小部分,但是一旦出了問題,卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置,位於左右膽管交會處,這個位置,背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時,常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管,造成手術上切除的困難,以往,膽管癌有周圍血管侵犯時,常常被判定為無法手術切除,而只能接受化學治療和緩和性的支架置入,失去根治的機會。近年來,因為影像檢查設備的進步,檢查的影像精細度已經大幅提升,在手術前,可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係,即使有血管侵犯,也可以在手術前,判定侵犯的範圍,手術中,腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除,再重建血管,達到根治性切除膽管癌的目標,延長病患存活的時間。

淋巴結轉移,是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍,有許多淋巴結匯集,癌細胞常常經由這些淋巴結,進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置,轉移出去,就比較難切除得乾淨,造成手術後容易復發,使得存活時間大幅下降。因此,手術中,必須按照國際規範,徹底廓清局部淋巴結,一方面能得知是否有淋巴結轉移,一方面,如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯,也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中,但是依照現今的醫療發展,外科醫師是否能完整切除腫瘤,對於膽管癌的治療成果,仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除,延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間,目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨,血管侵犯、和淋巴結轉移,是兩大決定因素。這個疾病雖然困難,但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師,判斷疾病進展程度,選擇最適當的治療方式,盡可能製造可以手術切除的機會,才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職:

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷:

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 (肝膽胰癌症專攻)

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員(膽管癌專攻)


名醫會客室/雙管齊下戰病魔 胰臟癌仍有存活機會

本人於網路媒體發表,關於胰臟癌的治療策略


https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-雙管齊下戰病魔-胰臟癌仍有存活機會-050802801.html

文/輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任 楊博智 醫師

近年來胰臟癌發生率逐漸上升,胰臟癌名列癌症死亡率前十名。胰臟癌因為早期並無症狀,往往腫瘤已經長大到一定程度,造成附近的膽管或胰管阻塞,才被發現,而這時腫瘤通常已經侵犯到附近的大血管,或是已經轉移到遠處其他器官,無法手術切除根治,造成死亡率大幅上升,素有「癌王」稱號,令人聞之色變。

癌症治療,首要目標就是要「根除」腫瘤,所謂「斬草不除根,春風吹又生」,如果無法將腫瘤徹底切除乾淨,很快地,腫瘤又會再度快速生長,侵犯人體,到處蔓延,侵犯重要器官,造成人體死亡。

而在大部分「根除」腫瘤的方法中,又以「外科手術切除」清除腫瘤的效率最好,因為手術切除,可以一次將全部腫瘤(或是幾乎全部)腫瘤清除乾淨,帶給病患長期存活的機會。但是,對於胰臟癌這種高侵犯性的腫瘤,除非早期發現,不然單靠切除腫瘤本身,並無法根治腫瘤。這時候,就需要靠兩大策略,來戰勝它:

戰略一:「外科手術徹底切除」,完整切除腫瘤,合併周圍淋巴結徹底廓清,必要時合併血管切除。簡單來說,就是把腫瘤周圍,可能跟腫瘤沾的到邊的所有局部組織,按照規範,盡可能地完全切除乾淨。這個戰略,可以說是把肉眼看得到、可以切除的腫瘤,完全都拿乾淨。好比清除地上的垃圾髒污,手術切除就像用掃把去清掃看得到的垃圾,對於單純的塊狀垃圾,可能可以清除乾淨,但是對於充滿灰塵的髒污,就無法清除徹底,這時候,就要合併下面的「戰略二」。

戰略二:「全身性治療」。最常使用的方法是化學治療,利用全身性藥物,去殺死肉眼看不到、手術無法切除乾淨的腫瘤細胞,如果「戰略一」是掃把清除,戰略二就好比吸塵器,去吸掉剩下殘存的碎屑。

清除垃圾,必須「掃把清除塊狀垃圾」加上「吸塵器清除微小垃圾」,兩者互相輔助,才能完全清掃乾淨,缺一不可。胰臟癌的治療也是如此,手術先積極切除腫瘤,並且完整進行淋巴結廓清,再輔助全身性治療,將癌細胞徹底殺光。近年來更有針對可以切除的胰臟癌,先做全身性化療,之後再進行手術切除的治療方法,以獲得更好的治療成果。

面對胰臟癌,外科手術徹底切除乾淨,搭配手術(前)後全身性治療,積極對抗疾病,仍有機會戰勝癌王,獲得長期存活的機會。


名醫會客室/膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除

本人接受網路媒體邀請,發表膽管癌的手術治療策略,希望可以幫助到需要的病人,一起戰勝膽管癌!

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌非絕症-降低黃疸仍有機會根除-221755048.html

名醫會客室/膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除

文/輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

膽管癌,是從人體膽管內長出來的癌症,最常好發於肝臟外的左右膽管交會處,因為此處有許多重要肝臟血管匯集,加上早期膽管癌並沒有明顯症狀,常常等到腫瘤已經長得很大,造成整個膽管阻塞,並且侵犯附近血管,造成阻塞性黃疸,人整個變黃,才被發現,然而這時的腫瘤,通常已經較難處理。

依照目前的醫療發展,手術徹底切除膽管癌,仍然是這個疾病唯一可以獲得長期存活的治療方法,其他治療,如放射線治療、化學治療、以及新興的免疫治療,目前都還無法獲得良好的療效。因此,追求手術切除的可能性,並且積極徹底切除腫瘤,是外科醫師一直追求的目標。

膽管癌的手術前提,首先是病人的黃疸(也就是血液中的膽紅素)數值,必須下降到幾近正常的數值後(目標是2mg/dL以下),才能進一步接受肝功能測試,去評估肝臟是否能夠承受切除手術,通過測試之後,才能接受膽管癌切除手術。因此,積極降低黃疸,病人才有機會接受根治手術。

以往,是經由皮膚穿肝的膽道外引流管,將膽汁引流出體外,藉此降低黃疸。近年來,逐漸改變成,經由內視鏡,從膽管於十二指腸的出口處,直接逆行性置放膽道支架,將支架穿過膽道狹窄阻塞的地方,到達上游膽管處,使得膽汁可以直接通過支架導管,引流到腸道內,降低黃疸,病患也不需要攜帶體外引流管,並且減低腫瘤藉由外引流管,擴散出肝外的風險。

68歲男性,因為皮膚變黃、全身疲倦而就診,血液檢驗發現黃疸指數已經高達28 mg/dL (正常值大約1.2mg/dL以下),並且肝內膽管明顯擴張,於肝外左右膽管交會處,有腫瘤阻塞,診斷為膽管癌。

圖:置放完膽道左右內支架後的膽道攝影

患者就診後,醫療團隊積極使用內視鏡膽道支架置放,於左右肝管內,各置放一根內引流支架,讓膽汁可以順利流到腸道內,花了一個月的時間,順利將黃疸指數降到1.9mg/dL,並且通過肝功能測試,評估腫瘤侵犯範圍,接受左半肝切除,順利完整切除膽管癌,手術後病患恢復良好,於術後第11天,即出院。以往膽管癌被發現時,因為嚴重膽道阻塞,黃疸嚴重,常常被判定為無法手術,但是只要積極處理,仍然有機會將黃疸降至可以手術的標準,進一步接受手術前評估,讓病患有機會接受手術切除,徹底根治腫瘤,進而獲得長期存活的機會。然而,面對這個棘手的疾病,必須按照治療策略,仔細耐心地和疾病奮鬥,才有戰勝這個疾病的可能。


外科醫的金言 – 素心

這是一篇我很喜歡、影響我很深的舊文,在此野人獻曝與大家分享。

 

轉載本人刊登於

台大醫學系校友會刊 『景福醫訊』第31卷 第9期的文章

外科醫的金言─素心 文/楊博智

因緣際會,讀到一篇日本東北大學已故 外科教授葛西森夫先生(葛西教授於 西元1957年發明治療小兒膽道閉鎖的Kasai operation),於1991年刊登於日本「臨床雜誌 外科」的文章,標題是「素心」。讀完之後 深受啟發,非常感動,在此野人獻曝,分享 給景福校友的各位前輩以及後進。

會讀到這篇文章,可以追朔到2010年, 當時因為外科Grand round的成果,有機會參 加當年度台灣小兒外科醫學會年會,發表我 在Grand round的研究結果,剛好當次大會的 特別演講,邀請到目前東北大學小兒外科教 授仁尾正記(NIO, Masaki)先生,仁尾教授 的演講中,有一部分介紹東北大學的校園、 研究,最後並且介紹已故的葛西教授,仁尾 教授放了幾張葛西教授和病人以及家屬開朗 的合照,並且以一張「素心」墨寶的投影片 當做結尾,送給大家,希望大家都能保有 「Simple mind」。當時的我聽了深受激勵, 一直把「素心」這兩個字放在心中。直到大約一年前,偶然於外科住院醫師值班室的書 櫃上,發現一整排前輩留下來的「臨床雜誌 外科」,年代久遠,是1991年前後的一系列 雜誌,內容皆為日文,當時只是抱著隨手翻 翻的心態,隨手拿起一本來看。沒想到,一 翻開,就翻到了一篇標題為「素心」的文 章,仔細一看,居然是葛西森夫教授發表的文章,當時就好像挖到寶物一樣非常驚喜, 覺得一定要讀懂這篇文章的內容。之後幾個 月,在友人的協助之下,順利將這篇文章, 翻譯成中文,抱持野人獻曝的心情,在此跟 大家分享。

(以下前半部為日文本文,後半部為中文翻譯版本,如有不足缺失處,歡迎更正指教)

素 心

前から外科の教室の人たちが他の病院等に 赴任していく歓送会のときに、 教授が一言書いて教室員が全員で署名した 色紙を贈るのを慣習にしていた、 漢文の素養が至って乏しいので、 各人それぞれにふさわしい文言を選ぶのに 苦心惨憺していたが、 とうとう諦めて自分が気にいっている一つ 言葉に決めることにした、 それが「素心」であり、 以後に赴任した人には皆「素心」の色紙を 贈ることにした。 {素心}についてとくに勉強したわけでは なく、出典も知らないが、 聖書の{心の貧しき者は幸いなり}の句の {心の貧しい}と同じ意味と考えている、 この言葉は別に外科に関係してと言うわけ ではなく、一般的な箴言として、金に物にも名誉にもこだわらない{無欲} に近い言葉であると、 僕は勝手に解釈している 外科と限らないが、医者は欲が深くては医 の本質から外れやすい。 外科医は患者を助けるために、損得から離 れて全力を尽くさなければならない機会に 遭遇することが多いので、 「素心」はとくに外科医にとって欠くこと のできない心構えであろう。 僕は中学時代に急性化膿性骨髓炎のために 切開排膿術を2回、3年後に腐骨除去術を 受け、 とくに切開術後には毎日の包帯交換のさい に二月くらいのあいだは激痛に悩まされ、 師を恨み憎しみさえもったものである。 しかし、4年後の腐骨除去によって治癒し てからは、 登山やスキーで足を酷使していたにもかか わらず、一度も再発なく現在にいたってい る。 僕等が外科医になった当座はまだ骨髄炎の 患者が多く、 大抵の患者は何度も再発を繰り返して、 ときには足を切断しなければならないこと もまれではなかった。

それをみていたので、 僕の骨髄炎の治療をしてくれた外科医に対 しては心から感謝し、今でも最大の敬意を もっている。 この経験から僕は、たとえそのときに患者 に恨まれることがあっても後になって本当
に感謝されるような医者になろう、と思っ たのである。 「素」という言葉には「平素の」や「色の ついていない」の意があり、 「素心」は「平静な心」、 「先入観のないさっぱりした心」や「謙虚 な心」に通ずる。 外科医は常に平静な心に心掛けるべきで、 これなくしては困難な手術を敢然と正確に 遂行することはできない。 また患者に接するときには、 平静心をもって病める人たちの悲しみや苦 しみを受け止めてあげることが必要であ る。 外科医にはときに、自分の腕を過信して他 の人の手術に対してまったく敬意を払うこ となく、 かえって無視したり貶したりする人がない わけではない。 このような外科医は一見優秀な医師にみえ るが、 井の中の蛙でそれ以上進歩はなく、外科の 進歩から段々遅れて、 やがて患者の信頼を失うようになろう。 なるべく他の外科医の手術をみる機会を作 り、
近年はビデオなども利用できるので、 他の外科医の優れた点を謙虚に吸収して、 自分の手技の向上の糧とする気持ちが必要 と思う。 「素心」は外科医にとって、すべての点で 基本となる大事な心構えであろう。

素 心

外科的學生們在即將要去其他醫院實習前舉辦 場歡送會上, 要贈送他們每人一張由教授寫下一句諫言及全 體師生同仁簽名色紙的慣例, 因對中國經典的知識不足, 為了選擇適合每個人的措辭而絞盡腦汁, 終於在最後決定了自己最中意的一句, 那就是「素心」, 之後的每一屆,教授便都以「素心」這句話送 給實習生們。

樸素的心並不是特別學習來的, 雖然連原本典故是出自何處都不知道, 但是與聖經中「心是貧窮的人就是幸福的」一 句中的「貧窮的心」我認為是一樣的意義, 這個詞彙並非和外科特別有關, 然而在做為一般的箴言中, 是表示不計較金錢、物品、名譽與「無欲」有 異曲同工之意,我任意地解釋。 

雖然不僅限於外科,但是醫生的慾望越深的話 就越容易脫離最初行醫的本質。 外科醫師為了救患者,會遇到許多必須跳脫得 失、竭盡全力的機會(狀況), 所以「樸素的心」對外科醫師來說是不可欠缺 的覺悟。 我在國中時因為急性化膿骨髓炎而做了兩次切 開排膿手術、三年後又接受了腐骨清除手術, 在做完切開排膿手術後約二個月的期間,每天 換乾淨繃帶時我都因劇痛而苦惱, 所以那時的我是那麼的憎恨醫師。 但是,四年後因為做了腐骨清除手術而治癒的雙腳, 即使是去登山或滑雪,這些會激烈的用到腳的 運動,到現在也不曾再次復發。 到了我們當上外科醫師時,有骨髓炎的患者仍 然是很多的, 但是,大部分的患者都是反覆的復發數次, 有時候也有必須把腳截肢的情況。 因為看著那些病例, 我由衷感謝幫我治療骨髓炎的外科醫師,至今 仍對他抱持著最大的敬意。 有此經驗的我,就想要成為即使當時被患者討 厭,但後來被真心感謝的那種醫生。 「素」的字裡有著「平素的」和「無色」等的 意思,「素心」就是「平靜的心」, 與「無先入為主而清新的心」和「謙虛的心」 等相通。

外科醫生應該經常將平靜掛在心上, 如果失去平靜的話就無法斷然和正確的去執行 困難的手術。
再者,接觸患者時, 抱持著平靜的心去徹底了解痛苦的人們的悲傷 和痛苦也是必要的。 身為外科醫師有時候會對自己的能力過度自信 而對其他人的手術完全不抱任何敬意, 反而無視或貶低他人的醫生也不是沒有。 像這樣的外科醫師看似優秀, 但他不僅是井底之蛙沒有更上層樓的進步,也 漸漸的趕不上外科技術的進步, 反而會變得失去患者的信賴。 應該盡量製造觀看其他外科醫師執行手術的機會,由於近年也能利用影片之類的, 所以我認為謙虛的吸收其他外科醫師的優 點,進而將此當做提升自己能力的動力是必 要的。 「素心」對外科醫師來說是一切要素中最基 本、重要的覺悟。 

(東北大學名譽教授,NTT東北病院院長葛西森夫) (原文刊登於臨床雜誌《外科》第53卷第7 號,1991年7月1日,P.752,南江堂發行,本 文經南江堂同意轉載發表)

(作者係母校醫學系2008年畢業)


劃時代染劑 最大程度保留肝功能

楊博智醫師,接受『好醫師新聞網』採訪,發表個人使用靛青綠染劑於精準肝臟手術的應用:

https://news.campaign.yahoo.com.tw/lung-health/arti.php?id=9fbddc25-78a1-3f83-8b0d-46cbbea982dd


劃時代染劑 最大程度保留肝功能
2020年11月12日 好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:新型染劑注入肝臟後,可以清楚標示段節的界線,有助醫師精準動刀,最大程度保留正成組織/楊博智醫師提供

肝癌手術主要關鍵在於能否在確保腫瘤細胞百分百被移除之外,還能最大程度保留肝臟功能;最新研發的靛青綠染劑,由於本身特定成分,運用超音波導引注入要切除的肝節,不但可以清楚標明節界,更因此杜絕了同一節內小血管轉移的可能,對於肝癌手術治療有明顯助益。

人體的肝臟在解剖學的結構上總共可切分為八節,一旦出現腫瘤或其他疾病需要手術,都是以一節一節的切除,確保腫瘤不會殘留在每一節的小血管之中伺機復發。只是肝臟表面並沒有畫線,一旦執行手術時,除了倚賴個別醫師的醫術之外,能夠清楚標明節界的染劑就是很大的助力。

 

輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師指出,靛青綠是新一代染劑,可吸引紅外光散發800奈米波長,並且可以肝臟代謝,不會殘留人體。目前可以在肝臟手術的定位,標明邊界讓切除的範圍更精準。

 

楊博智醫師說,輔大附設醫院的醫療團隊,研發以超音波導引,將染劑注入患者所在肝節之中,針對同一肝節內的腫瘤,可以清楚看到肝節邊界,連同微小血管內的腫瘤細一併切除,降低腫瘤復發機率。

 

肝臟手術的成功關鍵除了在於要能夠將癌細胞完全切除之外,同時也要確保手術後的肝臟能夠維持日後運作的基本需求,因此最大程度保留肝臟就是外科醫師的挑戰。新式定位染劑的上市,可以清楚標明每一個節界,讓醫師執行切除手術時,因為精確的辨明交界,減少不必要的組織切除,同時還可以減少術中出血,讓病人得到更佳的術後效果。


「肝門靜脈栓塞」和「膽管癌」新聞稿

連結:膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿

膽管癌新療法 先養肝再切肝

好醫師新聞網

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:輔仁大學附設醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

以往膽管癌只有不到3成的患者能夠以手術治療,多數只能採取保守治療,導致膽管癌死亡率偏高,平均存活率只有1年。近年來已有新的術式,利用肝門靜脈栓塞術,讓以往遭判定只能保守治療緩和病症的患者,以手術治療重獲健康。

55歲女性罹患膽管癌,腫瘤將總膽管完全阻塞並延伸到右肝,發現時已是晚期,原本打算切除右肝摘除病灶,但團隊發現術後能留下的左肝體積不夠,無法支撐術後的正常生活。輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智指出,經團隊研究,決定以「肝門靜脈栓塞」術,將右肝栓塞住,讓血液流向左肝,運用這種方式把左肝「養大」。果然在兩周後左肝多長大百分之20,遂將右肝連同總膽管一併切除,再以小腸重建膽管,順利排出膽汁,病人術後獲得極佳的生活品質。

日劇「X醫生」曾有「先養肝再切肝」的劇情,一般以為只是劇中情節,事實上卻也是近來日本針對膽管癌的新術式。

楊博智表示,膽管癌初期不會有任何症狀,通常都是膽管阻塞導致膽汁排不出來,黃疸指數爆升、病人外表蠟黃,此時才會經由檢查發現病變,但通常為時已晚,只有2到3成的患者能夠以手術治療,其餘大都只能化療緩和症狀。平均只有1年存活率。

楊博智說,之所以只有少數患者能夠手術治療,主因是膽管是延伸到肝臟,腫瘤一旦阻滿膽管,肝臟也就跟著受損,如果以手術切除,就必須考量剩下的肝臟能否支撐術後正常運作所需。

該名婦人一開始也就是因為預判手術後所留肝臟不到原先的30%,無法應付術後生活,楊博智遂以從日本學習回來的新術式,先將右肝栓塞,把左肝養大。兩周後左肝果然如預期般長大百分之二十,醫療團隊這才將右肝連同總膽管一併切除。

楊博智同時提醒,正常人的黃疸指數都在1以下,但膽管阻塞的黃疸指數都在10以上,因此在術前仍須進行黃疸引流,以往是經皮穿肝方式引流膽汁,但約有10%病人會因為刺破癌細胞,導致癌細胞穿刺路徑也受感染,在皮膚產生癌變;楊博智將以往經皮穿刺,改由內視鏡方式,從胃部下到十二指腸,再從十二指腸經壺腹到膽管,先放置支架引流降低黃疸指數到3以下,才能施行手術。


(咖啡時間) 如果可以,再多做一點

有時候,疾病的侵犯程度,比想像中還來的嚴重,而手術,可能是病人唯一可能治癒的機會。

在手術台上,時常要陷入決定生死的關鍵。長達七八個小時、甚至超過十個小時的手術,不算少見。在這幾近處於無我的高專注狀態,充滿知識、技術、決斷力、以及意志力的考驗,稍微懈怠,很容易就被困難的病況所擊退。

秉持著,要盡全力,這次手術,可能是這位病患唯一可能康復的機會,如果現在可以再多做一點,即使多花了半個小時、一個小時,小心徹底地把腫瘤切除乾淨,病人的結局將會完全的不同。

在對抗疾病的的戰爭中,眾多大師教導我這樣的精神,我也一直以這個精神激勵自己,希望能盡力做到最好。