本人於2023年1月發表於網路媒體，關於「新輔助治療」的文章

https://www.5678news.com/news_details.php?n=202301090835184732#202301090835184732

人體的膽道和胰臟，位於人體腹部中心，周圍遍佈重要血管，一旦產生惡性病變，也就是令人聞之色變的「膽道癌」和「胰臟癌」，這類腫瘤往往伴隨血管侵犯，導致癌症無法手術切除，或是即使手術切除，也很容易再復發，使得病患的存活時間大幅下降。

近年來，因為抗癌化學藥物的進展，藥物對膽胰癌症的治療效果，比以往改善許多，但是單獨只使用抗癌藥物，而使腫瘤完全消失的機會還是非常低。以胰臟癌為例，胰臟癌因為早期通常沒有明顯症狀，發現時，腫瘤通常已經很大，並且造成旁邊的大血管侵犯(常見於上腸繫膜靜脈、上腸繫膜動脈侵犯)，而無法切除。依照目前的國際治療指引，這些無法切除或是可能(borderline)無法切除的胰臟癌，必須接受化學治療或是合併放射線治療，這種先接受化學治療的方法，稱為「新輔助治療(neoadjuvant therapy)」，有別於手術後再進行的「輔助治療」。目的就是，在接受完新輔助治療後，再次評估藥物的治療效果，根據目前的研究結果，有部分原先無法切除的病人，可能因為腫瘤縮小，轉變成可以手術切除，大幅增加病患存活的時間。而有部分的學者主張，不管胰臟癌一開始是否可以切除，如果一開始腫瘤太大，或是血液中腫瘤指數太高，都要先接受新輔助治療，可以降低手術後，癌症再復發的機會。

在膽道癌的治療，也是類似胰臟癌的概念，一大部分的膽道癌，在發現時，因為癌症侵犯嚴重，被判定無法切除，或是如果要切除，必須同時切除重要血管，使得手術的風險極高。然而，新輔助治療的導入，針對這群可能無法手術切除的病人，可以先使用藥物，觀察腫瘤對藥物的反應，如果藥物反應良好，於治療療程結束之後，可以再次評估手術的可能，藥物治療和手術治療互相合作，創造治癒癌症的機會。

總結來說，膽道和胰臟癌症的治療，目前還是以手術切除效果最好，然而並非每個病人的癌症一開始都有辦法切除，在新輔助化學和放射治療的導入之下，有機會將原先無法手術的情況，經由新輔助治療，轉變為可以手術切除，進而有機會戰勝難治的疾病。

「黃疸」是人體血液中，身體代謝產物–膽紅素濃度上升，造成皮膚外觀變黃，小便顏色深、以及皮膚搔癢的一種病症，也就是人體的代謝廢物，無法排出體外的情況。黃疸如果不適時處理，膽紅素累積體內太久，可能會造成肝功能永久損害、肝內和膽道內的感染，甚至死亡的可能，是一個不可輕視的問題。

在成年人，黃疸的成因通常可以分為兩大類：「肝源性」、以及「肝後性」。肝源性黃疸，顧名思義，問題源自於肝臟，是因為肝臟這個人體代工廠，功能出了問題，無法代謝人體產生的膽紅素，而造成的黃疸。肝源性黃疸，原因通常是肝硬化、慢性肝炎，時間久了，衰弱的肝臟漸漸無法負荷身體的代謝工作量，或是藥物造成的急性肝受損，這類因為肝功能不全造成的黃疸，通常是慢性肝病造成，必須去處理根本肝功能的問題，找出造成肝臟機能下降的原因，給予適當治療，等待肝功能慢慢恢復，代謝血液中的膽紅素，才能使黃疸下降。

第二類的黃疸，是「肝後性」黃疸。這類的黃疸，肝功能一開始通常是正常的，是因為肝臟下游的膽汁輸送管—膽管，出了問題阻塞了，使得肝臟製造富含膽紅素的膽汁，無法排出體外，就像是排水管阻塞了一樣，這種病患常常伴隨有灰白色大便的症狀。這類因為膽道阻塞造成的黃疸，現代人常見的原因有「良性」的膽管結石造成的阻塞、以及「惡性」腫瘤造成的阻塞，兩大原因。要區分這兩大原因，通常可以藉由超音波、電腦斷層、核磁共振這些影像學檢查區分出來。如果是良性的結石阻塞，通常可以藉由內視鏡取石術，將石頭取出，解除黃疸的問題。除非石頭太大，或是結構上有異常，就必須經由外科手術處理。至於惡性腫瘤造成的黃疸，只要是在膽管這條細長輸送管上的任一點附近長了腫瘤，都有可能造成黃疸，從最高位靠近肝臟的肝門部膽管癌造成的阻塞、到遠端膽管癌、胰頭癌、膽道出口的十二指腸壺腹癌，都可能是原因。要找出惡性腫瘤的位置，通常除了上述的影像學檢查，還會做膽道攝影、或是內視鏡超音波檢查，找出真正的阻塞位置、並且採集檢體化驗、確定病因，必要時會置放膽道內支架，先撐開阻塞的膽道，降低黃疸，避免膽道感染。因為惡性腫瘤造成的黃疸，黃疸只是疾病的結果，根本還是治療癌症，而膽道周圍的癌症，目前還是以外科手術切除、根治癌症為第一選擇，除非無法手術切除，才會選擇其他治療。「黃疸」是人體肝膽出現問題的表徵，不容忽視，必須要積極就醫，配合檢查，找出它背後的成因，並且加以處理，才有機會適時拯救肝臟，戰勝疾病。

本人受邀網路健康新聞平台，發表肝臟手術成功的關鍵三要素。

肝臟是人體內最大的消化器官，也是人體內的營養加工廠，血流豐富，處理來自腸胃道的養份，轉變成人體生存所需要的各種物質。正常人，肝臟重量大約佔人體重的百分之二，其中，只要有大約30~40%的肝臟體積，就足夠應付正常人日常生理工作量，也就是說，一個正常的肝臟，可以承受約60~70%體積的肝臟切除，手術後不會對人體造成生命危害，但如果本身的肝功能不夠好，能承受的肝臟切除的體積百分比就會較小。肝臟手術，除了根治腫瘤癌症外，另一件最重要的事，就是要避免手術後發生肝功能不全的情況，否則手術後可能會有生命危險。以下針對肝臟手術三大要素，個別詳述。

第一，腫瘤因素。肝臟內佈滿大大小小的血管和膽管，如果腫瘤侵犯到這些血管或膽管，為了根治切除腫瘤的目的，這些血管、膽管就必須一併切除。而血管、膽管之於肝臟，就好比樹枝之於樹葉，如果樹枝折斷了，樹葉也留不住必須一起拿掉(附圖)。也就是說，如果腫瘤侵犯到的血管、膽管越靠近根部(越大條)，要一併切除的肝臟體積範圍就越大，如果這個範圍超越人體能承受的最大肝臟切除體積，這時候就無法進行手術。因此，手術前，必須經由影像檢查，如：電腦斷層、核磁共振影像，仔細判斷腫瘤和肝內重要脈管的相對位置，來決定要切除的肝臟體積，判斷是否能安全進行手術。

第二，肝功能。大原則，肝功能越差，能承受切除的肝臟體積越小。肝腫瘤中的肝癌病人，通常伴隨有慢性肝炎和肝硬化，肝臟本身的功能就不是很好，而無法接受太大範圍的肝臟切除。在廣泛使用來評估術前肝功能的幕內標準(Makuuchi’s criteria)，使用腹水是否有無、血中總膽紅素數值、以及靛青綠15分鐘殘留率(Indocyanine green 15 minutes retention rate)，來判斷肝臟能承受切除的範圍大小，近年來，也有合併殘肝體積的電腦計算，以及肝臟放射線檢查，更精準判斷肝臟能承受的切除體積，將手術後發生肝臟功能不全的狀況，降至更低。

第三，身體整體狀況。通過前兩項腫瘤因素、肝功能因素的檢驗，這時腫瘤可以說是可切除(resectable)，但是並不一定是可以手術(operable)，因為還要考量病患整體的身體狀況，包括日常的行動力、心肺功能、營養狀況等，如果是一天臥床時間超過一半的人，一般就不建議接受手術，因為即使手術成功切除腫瘤，手術後肝功能也夠用，但是病患還是無法從手術中恢復，最終造成生命危險。

腫瘤、肝功能、身體整體狀況，肝臟手術前三大評估要素，缺一不可。然而即使三項因素都通過，還是有少數術後發生危險的可能。對於許多肝臟內惡性腫瘤，手術切除往往是病患唯一可能根治的機會，但在追求根治延長壽命的同時，也會有相對的風險。手術前，了解各項評估結果，配合醫師建議，接受最適合的治療，才能戰勝疾病。

附圖：切除血管、膽管，之於肝臟切除範圍，好比切除樹枝，就必須切除相對應範圍的樹葉。

本人於網路媒體，發表膽管癌診斷和治療的新發展，名醫會客室／膽道癌手術前地圖式切片 提升膽管癌根治機會，一旦確診為膽管癌，外科手術為優先選擇，醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。

http://www.5678news.com/news_details.php?n=202201281249305147#202201281249305147

積極挑戰困難膽管癌，追求病患長期存活機會

---

 文／輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任

膽管癌(膽道癌)，最常發生於肝外左右膽管交會處，癌細胞容易沿著膽管管壁漫延，並且侵犯膽管周圍神經，手術能否把這些沿膽管生長的癌細胞徹底切除乾淨，將影響到手術後，癌症是否復發、以及病患存活時間。如果能於手術前，精準判斷癌症侵犯的範圍，就越有機會將癌症切除乾淨，降低癌症復發的風險。

因為膽管癌沿著管壁生長的這個特點，可以藉由內視鏡逆行性膽道攝影(Endoscopic Retrograde Cholangiography )(圖一)，輔助膽道超音波檢查，觀察膽管內壁增厚程度，於懷疑的位置點，分別進行地圖式切片(mapping biopsy)，尋找膽管內，沒有癌細胞的位置，得知膽道內癌細胞分佈的地圖(map)。手術前有了癌細胞分佈地圖這個寶貴資訊，所謂『知己知彼，百戰百勝』，手術中，就有很高的機會，將膽管癌如甕中之鱉，一網打盡，完整切除乾淨。

如果手術前，無法精準預測癌細胞分佈範圍，手術將如同摸黑作戰，很容易在資訊不足的情況下，往癌細胞所在位置切下去，一旦這種情形發生，就好比踩中地雷一般，癌細胞不僅無法切除乾淨，也有可能直接造成癌細胞擴散，後果不堪設想。

近年來，受惠於影像畫質的進步，改良式膽道內視鏡技術(SpyGlass cholangioscopy) (圖二)，讓實施檢查的醫師，可以直接在肉眼直視下，觀察膽道內粘膜狀況，清楚看見切片採檢的位置，有別於以往X光膽道攝影的2D影像，能更精準地在手術前，有更高的機會，得到膽管癌完整的分佈地圖，如同作戰前獲得正確的情資，對付膽管癌的這場戰役手術，越有可能成功。

對付難纏的膽管癌，彷彿是一場艱苦的戰役。唯有手術前，精準判斷癌症侵犯範圍，制定手術計畫，手術中，完整切除癌症，手術後，詳細分析病理檢體，得到正確癌症分期，針對每位膽管癌病人，量身打造治療計畫，目標手術完全切除癌症，手術後，如果病理化驗有淋巴轉移，必須加作輔助治療，才能戰勝這個疾病，獲得長期存活的機會。

作者現職：

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷：

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 （肝膽胰癌症專攻）

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員（膽管癌專攻）

本人於網路媒體，發表膽管癌的治療策略，名醫會客室／膽管癌為何難治？血管和淋巴結侵犯是關鍵，選擇專業的醫師，選擇最適當的治療方式，盡可能製造可以手術切除的機會，才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌為何難治-血管和淋巴結侵犯是關鍵-032146032.html

圖：膽管腫瘤與鄰近器官相對位置／楊博智醫師手繪。

膽管，是人體排泄肝臟製造膽汁的管道，而膽管癌，是從膽管內長出來的惡性腫瘤，大部分位於左右膽管的交會處，造成肝臟製造的膽汁無法排出體外，累積在體內，就會造成皮膚變黃，也就是所謂的黃疸。如果膽道阻塞無法解除，就會造成膽道內細菌感染、並且損害肝功能，最後造成人體死亡。因此，膽管這個構造，雖然只佔人體的一小部分，但是一旦出了問題，卻會造成人體危及生命的風險。

膽管癌常見的位置，位於左右膽管交會處，這個位置，背側有肝臟重要的肝動脈、以及肝門靜脈經過。膽管癌被發現時，常常因為腫瘤已經侵犯到這些重要血管，造成手術上切除的困難，以往，膽管癌有周圍血管侵犯時，常常被判定為無法手術切除，而只能接受化學治療和緩和性的支架置入，失去根治的機會。近年來，因為影像檢查設備的進步，檢查的影像精細度已經大幅提升，在手術前，可以更精確地判斷腫瘤和周圍血管的關係，即使有血管侵犯，也可以在手術前，判定侵犯的範圍，手術中，腫瘤連帶受侵犯的血管一併切除，再重建血管，達到根治性切除膽管癌的目標，延長病患存活的時間。

淋巴結轉移，是膽管癌是否能根治的另一個重要關鍵。在肝外膽管的周圍，有許多淋巴結匯集，癌細胞常常經由這些淋巴結，進行轉移。一旦腫瘤離開原有的位置，轉移出去，就比較難切除得乾淨，造成手術後容易復發，使得存活時間大幅下降。因此，手術中，必須按照國際規範，徹底廓清局部淋巴結，一方面能得知是否有淋巴結轉移，一方面，如果只有少數幾顆淋巴結有受到侵犯，也許還有可能切除乾淨。雖然抗癌藥物不斷在研發中，但是依照現今的醫療發展，外科醫師是否能完整切除腫瘤，對於膽管癌的治療成果，仍舊是最重要的因素。未來能否有其他輔助治療搭配手術切除，延長已經有淋巴轉移的膽管癌病患存活時間，目前仍在研究中。

膽管癌是否能徹底切除乾淨，血管侵犯、和淋巴結轉移，是兩大決定因素。這個疾病雖然困難，但並非完全沒有治療的希望。選擇專業的醫師，判斷疾病進展程度，選擇最適當的治療方式，盡可能製造可以手術切除的機會，才能帶給病患最佳的存活時間、和生活品質。

楊博智醫師簡歷

現職：

輔大醫院 器官移植及肝病治療中心主任

輔大醫院 一般外科 主治醫師

台大醫院 一般外科 兼任主治醫師

學經歷：

台灣大學臨床醫學研究所博士班

台灣大學醫學系醫學士

台大醫院外科部總醫師

台大醫院新竹分院肝膽腸胃外科 主治醫師

日本東京大學醫學部附屬病院 肝膽胰及人工臟器移植外科 臨床修練醫師 （肝膽胰癌症專攻）

日本名古屋大學醫學部附屬病院 腫瘍外科 研究員（膽管癌專攻）

本人接受網路媒體邀請，發表膽道癌的手術治療策略，希望可以幫助到需要的病人，一起戰勝膽管癌！名醫會客室權威醫師介紹，膽管癌非絕症 降低黃疸仍有機會根除。

https://tw.news.yahoo.com/名醫會客室-膽管癌非絕症-降低黃疸仍有機會根除-221755048.html

文／輔大醫院器官移植及肝病治療中心主任楊博智醫師

膽管癌又稱膽道癌，是從人體膽管內長出來的癌症，最常好發於肝臟外的左右膽管交會處，因為此處有許多重要肝臟血管匯集，加上早期膽管癌並沒有明顯症狀，常常等到腫瘤已經長得很大，造成整個膽管阻塞，並且侵犯附近血管，造成阻塞性黃疸，人整個變黃，才被發現，然而這時的腫瘤，通常已經較難處理。

依照目前的醫療發展，手術徹底切除膽管癌，仍然是這個疾病唯一可以獲得長期存活的治療方法，其他治療，如放射線治療、化學治療、以及新興的免疫治療，目前都還無法獲得良好的療效。因此，追求手術切除的可能性，並且積極徹底切除腫瘤，是外科醫師一直追求的目標。

膽管癌的手術前提，首先是病人的黃疸(也就是血液中的膽紅素)數值，必須下降到幾近正常的數值後(目標是2mg/dL以下)，才能進一步接受肝功能測試，去評估肝臟是否能夠承受切除手術，通過測試之後，才能接受膽管癌切除手術。因此，積極降低黃疸，病人才有機會接受根治手術。

以往，是經由皮膚穿肝的膽道外引流管，將膽汁引流出體外，藉此降低黃疸。近年來，逐漸改變成，經由內視鏡，從膽管於十二指腸的出口處，直接逆行性置放膽道支架，將支架穿過膽道狹窄阻塞的地方，到達上游膽管處，使得膽汁可以直接通過支架導管，引流到腸道內，降低黃疸，病患也不需要攜帶體外引流管，並且減低腫瘤藉由外引流管，擴散出肝外的風險。

68歲男性，因為皮膚變黃、全身疲倦而就診，血液檢驗發現黃疸指數已經高達28 mg/dL (正常值大約1.2mg/dL以下),並且肝內膽管明顯擴張，於肝外左右膽管交會處，有腫瘤阻塞，診斷為膽管癌。

圖：置放完膽道左右內支架後的膽道攝影

患者就診後，醫療團隊積極使用內視鏡膽道支架置放，於左右肝管內，各置放一根內引流支架，讓膽汁可以順利流到腸道內，花了一個月的時間，順利將黃疸指數降到1.9mg/dL，並且通過肝功能測試，評估腫瘤侵犯範圍，接受左半肝切除，順利完整切除膽管癌，手術後病患恢復良好，於術後第11天，即出院。以往膽管癌被發現時，因為嚴重膽道阻塞，黃疸嚴重，常常被判定為無法手術，但是只要積極處理，仍然有機會將黃疸降至可以手術的標準，進一步接受手術前評估，讓病患有機會接受手術切除，徹底根治腫瘤，進而獲得長期存活的機會。然而，面對這個棘手的疾病，必須按照治療策略，仔細耐心地和疾病奮鬥，才有戰勝這個疾病的可能。

2021年2月17日，公共電視台，「有話好說」節目，引用本人「膽結石」衛教影片，希望經由淺顯的影片解說，可以讓更多民眾，對這個常見的疾病，有基本正確的了解。以下為擷取節目中，引用本人影片的片段。

連結：膽管癌新療法-先養肝再切肝-健康新聞

本人接受「好醫師新聞網」訪問的新聞稿